Le Financement des Établissements Sociaux et Médico-Sociaux en France

Le secteur médico-social est un domaine particulièrement complexe en raison de la diversité et du nombre des structures qui le composent. Il a évolué d'une logique de structures à une logique de prestations. Afin de faciliter le pilotage commun des structures et le dialogue de gestion entre les acteurs de terrain, les Agences Régionales de Santé (ARS), les conseils départementaux, les fédérations d’établissements et l’Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) ont mis en place un tableau de bord commun.

Les agences régionales de santé veillent au bon fonctionnement des établissements et services de santé ainsi que des établissements et services médico-sociaux, en termes d’effectifs, de permanence médicale, et de qualification du personnel. La loi confie à la Caisse Nationale de Solidarité et de l’Autonomie (CNSA) la répartition équitable, sur l’ensemble du territoire, des enveloppes financières destinées aux établissements et services accueillant des personnes âgées dépendantes ou des personnes handicapées. Ces ressources proviennent des crédits de l’assurance maladie et des ressources propres de la CNSA.

Le département Parcours des personnes âgées et le département des Personnes en situation de handicap de l’ARS Pays de la Loire pilotent l’allocation de ressources au niveau régional. La campagne budgétaire est non seulement le cadre juridique de l’allocation de ressources, mais également un espace de dialogue de gestion entre les opérateurs et les acteurs de l’État.

Le Rapport d'Orientations Budgétaires présente les orientations régionales en faveur des établissements et services financés par l'Assurance Maladie. Il reprend le cadre, les priorités d'actions et les éléments d'évolution de l'objectif global des dépenses (OGD) définis au niveau national et déclinés dans la politique régionale d'allocation de ressources en cohérence avec les priorités de santé de la région.

Sources de Financement des ESMS

Les établissements et services médico-sociaux (ESMS) accueillant des personnes en situation de handicap et des personnes âgées sont financés sur des crédits répartis sur le territoire national par la Caisse Nationale de Solidarité et de l’Autonomie (CNSA). Sécurité sociale, Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, département ainsi que l’Etat sont les principaux financeurs.

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Le code de l’action sociale et des familles comporte une liste exhaustive de l’ensemble des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) sous le régime de l’autorisation à l’article L. 312-1. Le financement des établissements sociaux et médico-sociaux autorisés trouve son origine dans le décret n° 2003-1010 du 22 octobre 2003 relatif à la gestion budgétaire, comptable et financière et aux modalités de financement et de tarification des ESSMS mentionnés au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles (CASF).

À quoi sert le fonds de financement des établissements et services médico-sociaux (ESMS) ?

Le fonds de financement des ESMS englobe les frais de fonctionnement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour les personnes âgées et les personnes handicapées, conformément à l'objectif global de dépenses médico-sociales (OGD), ainsi que le concours aux dépenses des départements destiné à compenser les coûts de mise en œuvre de certaines revalorisations salariales des structures que ces derniers financent intégralement.

Concrètement, cette enveloppe finance :

• Les charges d’exploitation des structures relevant du périmètre de la branche autonomie - celles qui existent déjà et celles qui sont créées chaque année.
• Les revalorisations salariales des professionnels, notamment celles déployées dans le cadre du Ségur de la santé et progressivement enrichies et étendues à d’autres professionnels que ceux des seuls EHPAD.
• La diversification de l’offre pour les personnes telle que : le repérage et l’accompagnement précoces pour les enfants de 0 à 6 ans, la création de pôles d’appui à la scolarité, renforcés par des personnels médico-sociaux, pour déterminer et mettre en place des solutions immédiates pour les élèves à besoins éducatifs particuliers, le plan de création de 50 000 solutions et de transformation de l’offre, la création de nouvelles places en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), des centres de ressource territoriaux pour les personnes âgées, le développement de l’accueil temporaire pour les personnes âgées sortant d’hospitalisation et plus largement d’une offre de répit : plateformes de répit, accueil de jour, hébergement temporaire, etc.

D’autres financements existent spécifiquement pour l’aide à domicile, qui ne figurent pas dans le « Fonds de financement des ESMS ». Outre les concours destinés à compenser en partie les dépenses d’APA et de PCH des départements, il s’agit notamment des montants versés pour améliorer la solvabilisation de l’activité des services d’aide à domicile : compensation intégrale du surcoût induit par la mise en œuvre d’un tarif horaire minimal (« tarif plancher »), compensation intégrale du surcoût induit par la mise en œuvre d’une « dotation complémentaire » permettant aux départements de financer des actions d’amélioration de la qualité des accompagnements par les services d’aide à domicile, contribution à certaines revalorisations salariales, etc. : au total, c’est près d’un milliard d’euros qui est apporté par la CNSA aux départements au côté des financements de l’APA et de la PCH pour l’amélioration du financement de l’aide à domicile.

La répartition entre les agences régionales de santé des montants prévus pour installer de nouvelles places repose sur des critères adoptés par le Conseil de la CNSA. Ces critères ont pour objectif de réduire progressivement les disparités d’équipement entre les départements.

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Distribution des Fonds

En lien avec la CNSA, le ministère en charge des solidarités fixe les orientations annuelles pour l’exercice budgétaire dans les établissements et services accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées. Ces orientations sont publiées dans une instruction budgétaire.

Une fois l’instruction budgétaire publiée, la directrice de la CNSA notifie à chaque directeur d’ARS le montant de la dotation régionale qu’il pourra dédier au financement des établissements et services médico-sociaux de son territoire. L’ARS dispose alors de deux mois pour adresser à chaque établissement ou service une décision tarifaire qui permettra, parallèlement à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), de connaitre le montant que celle-ci doit verser à la structure et pour quels types de charges.

Durant cette même période, les établissements et services ayant signé un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) doivent établir leur prévision de recettes et de dépenses (EPRD) qui sera validée par leur financeur (ARS et conseil départemental le cas échéant).

Les dépenses prévues par les établissements et services sous CPOM doivent être conformes aux recettes allouées par les financeurs pour l’année concernée.

La campagne budgétaire se clôture par différentes actions :

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• Pour les établissements et services médico-sociaux, il s’agit notamment de formaliser leur compte administratif ou l’état réalisé des recettes et des dépenses pour l’année qui vient de s’achever. Les fichiers concernés seront déposés en ligne sur une plateforme dédiée, mise à leur disposition par la CNSA, ainsi qu’à celle des tarificateurs (plateformes « ImportCA » et « ImportERRD »).
• Pour les agences régionales de santé, les ARS consolident le détail des mesures allouées aux ESMS tout au long de l’année, en lien avec la CNSA, qui valide le niveau final des dépenses. Enfin, le niveau final de consommation de l’OGD est arrêté par la CNAM (Caisse nationale d’assurance maladie) dans le cadre de sa clôture comptable et après échanges avec la CNSA.
• Pour la CNSA, les comptes de la branche autonomie sont certifiés par la Cour des comptes. Le fonds de financement des ESMS fait partie des thèmes qu’elle contrôle avec attention.

Chaque mois, la CNSA assure le suivi de la consommation de l'objectif global des dépenses (OGD). Elle consolide les montants versés par les CPAM et projette le niveau de consommation de l'OGD prévu pour l'ensemble de l'exercice comptable. Ce suivi repose principalement sur l'exploitation des données du système national de données de santé (SNDS), complétées par un modèle de projection statistique. Les versements sont également comparés aux données de tarification centralisées dans le flux HAPI de l’application SIDOBA.

Tableau récapitulatif des principaux financeurs et leurs rôles

balises: #Financ

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