Financement de l'Hôpital Public en France : Sources et Fonctionnement

Le système de santé français repose sur une variété de structures, allant des soins ambulatoires aux établissements sanitaires pour la prise en charge hospitalière, en passant par les structures médico-sociales et sociales destinées aux populations vulnérables, telles que les personnes âgées ou handicapées.

L'État joue un rôle central dans le financement et l'organisation de l'offre sanitaire et médico-sociale. Il intervient notamment dans :

Le pilotage et la mise en œuvre des politiques de santé publique, de veille et de sécurité sanitaire, visant à préserver et améliorer l'état de santé de la population.
La supervision de l'ensemble des établissements de soins et d'accompagnement.
La formation des professionnels de santé.
Le soutien financier aux établissements sanitaires et médico-sociaux.
La fixation des tarifs de prestation et la maîtrise des coûts en santé.
La tutelle des organismes d'assurance maladie.

Chaque année, le Parlement vote la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS). Dans ce texte est fixé tous les ans l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour l’année à venir, ou Ondam. Elle définit l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) qui intègre les soins de ville, hospitaliers et médico-sociaux.

I. Rôle des Agences Régionales de Santé (ARS)

Les agences régionales de santé (ARS) assurent la coordination de la prévention, des soins et de l'accompagnement au niveau régional. Elles sont responsables de :

La mise en œuvre de la politique de santé en liaison avec les autorités compétentes.
La régulation, l'orientation et l'organisation de l'offre de services de santé.
La définition et la mise en œuvre des actions régionales déclinant le plan national de gestion du risque et d'efficience du système de soins.
L'évaluation et l'identification des besoins sanitaires des personnes en détention.
La promotion d'actions tendant à rendre les publics cibles acteurs de leur propre santé.

II. Autres Acteurs et Organismes Nationaux

Plusieurs autres acteurs et organismes jouent un rôle crucial dans le système de santé français :

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L'Agence de la biomédecine : Agence publique nationale de l'État créée par la loi de bioéthique. L'Agence exerce ses missions dans les domaines du prélèvement et de la greffe d'organes, de tissus et de cellules, ainsi que dans les domaines de la procréation, de l'embryologie et de la génétique humaines.
L'Établissement français du sang (EFS) : Opérateur civil unique de la transfusion sanguine, chargé d'assurer l'autosuffisance nationale en produits sanguins.
Les Ordres professionnels : Regroupent sept catégories de professionnels de santé (médecins, pharmaciens, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues) et exercent une fonction de représentation de la profession, de réglementation de l'activité et de juridiction disciplinaire.
Santé publique France : Agence d'expertise scientifique en santé publique, sous tutelle de l'État, ayant pour mission d'améliorer et de protéger la santé des populations.

Au niveau national, Santé publique France est un centre de référence en santé publique, agence d'expertise scientifique, sous tutelle de l'État. Elle a pour mission d'améliorer et de protéger la santé des populations.

Le financement des hôpitaux publics par Dominique BERTRAND

III. Organisation des Soins

Le système de santé français comprend différents types de soins :

Les soins ambulatoires (ou soins de ville) : Soins effectués en cabinets de ville, dispensaires, centres de soins, lors de consultations externes d'hôpitaux publics ou privés, en cures thermales et les actes d'analyse en laboratoire.
Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) : Sont constituées de l'ensemble des acteurs de santé qui souhaitent se coordonner sur un territoire, pour répondre à une ou plusieurs problématiques en matière de santé qu'ils ont identifiées.
Les soins spécialisés : Sont également dispensés dans les établissements hospitaliers, sous forme de consultations externes (ambulatoires), sans hospitalisation et assurées par des praticiens spécialistes.
Les services d'aide médicale urgente (SAMU) : Situés dans les hôpitaux et la permanence des soins assurent les soins préhospitaliers d'urgence.

Le SAMU est accessible gratuitement sur tout le territoire national à partir de n'importe quel téléphone en composant le 15. Les centres partagent les informations avec les centres d'appel d'urgence de la police (17) et des pompiers (18), afin que les urgences médicales soient traitées de manière appropriée.

IV. Établissements de Santé

Le système hospitalier français est composé de :

Des établissements hospitaliers répartis en plusieurs catégories : établissements publics, établissements privés d'intérêt collectif conventionnés (comme par exemple les hôpitaux privés, les centres de lutte contre le cancer ou de dialyse) et établissements privés à but lucratif.
Les GHT organisent la complémentarité des établissements de santé, en prenant en compte la spécificité de chacun dans la construction de l’offre de soins.

Ils peuvent développer des alternatives à l'hospitalisation qui ont pour objet d'éviter une hospitalisation à temps complet ou d'en diminuer la durée. Le principe est d'inciter les établissements de santé à mutualiser leurs équipes médicales et à répartir les activités de façon à ce que chaque structure trouve son positionnement dans la région.

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V. Soins de Longue Durée et à Domicile

Les soins résidentiels ou temporaires pour les personnes âgées sont fournis par de nombreuses institutions offrant différents niveaux de service. Il s'agit notamment des foyers logements collectifs (foyers logements) qui offrent une gamme d'installations non médicales (telles que la restauration et la blanchisserie) mais presque aucun soin médical ; des maisons de retraite (établissements d'hébergement pour personnes agées dépendantes ou EHPAD) qui accueillent les personnes âgées mais offrent également des soins médicaux ; des unités de soins de longue durée qui accueillent des personnes dont les soins nécessitent un suivi médical constant pour les personnes très malades et dépendantes ; des services intermédiaires qui accueillent pendant de courtes périodes des personnes âgées fragiles ne vivant pas dans des services résidentiels.

Les Services polyvalents d'aide et de soins à domicile (SPASAD) apportent à la fois un accompagnement dans les actes de la vie quotidienne et des soins infirmiers. Ils regroupent des services qui assurent les missions d'un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les missions d'un service d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD). Ils favorisent une meilleure intégration et une plus grande autonomie des personnes dépendantes.

VI. Financement des Hôpitaux : De la Dotation Globale à la T2A

En 2004, la réforme de l'assurance maladie a modifié le mode de financement de l'hôpital, jusqu'alors assuré par une dotation globale forfaitaire versée à chaque établissement. Les modalités de financement des hôpitaux ont été profondément bouleversées pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). La grande majorité des ressources hospitalières dépend désormais du nombre et de la nature des actes et des séjours réalisés.

Ce mode de financement des hôpitaux s'appelle la "tarification à l'activité" (T2A), car il s'appuie sur l'activité réalisée. La notion de budget est remplacée par l'état prévisionnel des recettes et des dépenses, car ce sont les produits de l'activité qui déterminent les ressources de l'hôpital.

Depuis 1983, les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH) étaient dotés d’une enveloppe de fonctionnement annuelle et limitative - appelée dotation globale (DG). Celle-ci était calculée en fonction du nombre de journées et reconduite, chaque année, sur la base de l’exercice précédent, modulée d’un taux directeur de croissance des dépenses hospitalières.

Les établissements de santé privés à but lucratif, quant à eux, facturaient directement à l’assurance maladie des forfaits de prestations (rémunération de la structure) et des actes (rémunérations des professionnels de santé libéraux), sur la base de tarifs historiques, variables géographiquement et négociés avec les agences régionales de l’hospitalisation (ARH).

Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) permet de classer le séjour de chaque patient au sein d’un « groupe homogène de malades » (GHM) auquel est associé un (ou parfois plusieurs) « groupe(s) homogène(s) de séjour » (GHS).

Afin d’ajuster au mieux le dispositif aux besoins et aux attentes des établissements, le mécanisme de montée en charge de la T2A dans le secteur ex-DG est aligné sur celui du secteur privé depuis le 1er janvier 2008. Concrètement, l’établissement devait disposer au 1er janvier 2008 du même montant de recettes que celui dont il aurait disposé dans le dispositif auparavant en vigueur (c’est-à-dire un montant de recettes composé d’une part issue de l’application des tarifs et d’une DAC).

Cette convergence intra-sectorielle assure l’équité dans le financement des établissements de santé : une pathologie = un tarif unique.

VII. Défis et Perspectives d'Avenir

Le système de financement des hôpitaux en France est en constante évolution. Pendant la crise sanitaire du Covid-19, le calcul de la tarification à l’activité a été perturbé par divers dispositifs de garantie de financement des établissements de santé. Trois ans plus tard, en 2023, le président de la République, Emmanuel Macron, a annoncé, lors de son discours de vœux aux soignants, vouloir faire évoluer le financement des établissements. Après les réformes du financement de la psychiatrie, des urgences et des soins médicaux et de réadaptation, c’est donc au tour des activités de MCOO.

Par exemple, pour une année « N », le gouvernement tient compte des montants dépensés l’année précédente dans les différents secteurs de soins - dont les établissements - et de la croissance attendue de l’activité pour l’année en question. À cette prévision, il ajoute les nouvelles mesures qu’il souhaite financer - ainsi la dernière LFSS a fixé les conditions de rémunération des professionnels intervenant dans le cadre de la généralisation des campagnes de vaccination contre le papillomavirus. Et il retranche les mesures d’économies qu’il prévoit - par exemple, avec des actions sur la pertinence des soins. C’est alors que le travail technique commence : il faut ventiler les montants votés afin de financer les différentes composantes du système de santé, au travers de plusieurs sous-objectifs.

Ces grands ensembles budgétaires ne sont pas à diviser par le nombre d’établissements de santé pour connaître leur niveau de financement individuel : les financements sont disparates en fonction des secteurs, publics ou privés.

En 2012, le Fonds d’intervention régional a été créé. Il permet aux agences régionales de santé (ARS) de financer des actions et expérimentations. Il s’agit d’un sous-objectif de l’Ondam à part entière. Au total, 4,3 Mds€ ont été dépensés à ce titre en 2021, mais seule une part a été affectée aux établissements de santé. Selon la Direction de la Sécurité sociale (DSS), citée par la Cour, la part destinée aux établissements de santé en 2021 devait se situer entre 60 % et 80 % du montant total du FIR. Soit environ 2,6 Mds€.

Le système de santé français est un ensemble complexe d'acteurs, de structures et de mécanismes de financement. La coordination entre les différents niveaux (national, régional, local) et la recherche d'une plus grande efficience sont des enjeux majeurs pour garantir l'accès aux soins et la qualité des services offerts à la population.

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