Fonctionnement de la mutuelle frais de santé obligatoire en entreprise

La complémentaire santé d'entreprise, communément appelée mutuelle d'entreprise, rembourse vos dépenses de santé en complément de la prise en charge de l'Assurance maladie. À la différence d’une mutuelle individuelle, c’est l’employeur qui souscrit un contrat d’assurance auquel le salarié adhère obligatoirement, sauf cas de dispense.

Qui est concerné et quelle est l'obligation de l'employeur ?

Tous les employeurs du secteur privé ont l’obligation de souscrire et proposer à l’ensemble de leurs salariés une complémentaire santé. Depuis le 1er janvier 2016, l'employeur a le devoir de faire bénéficier à tous ses salariés d'une mutuelle d'entreprise collective. Cette obligation concerne toutes les entreprises du secteur privé comptant au moins un salarié. Il existe une seule exception : les particuliers employant un salarié à domicile.

L'employeur doit financer au moins 50 % du montant des cotisations de la complémentaire santé d'entreprise. La contribution patronale versée par l'employeur pour financer une partie de la mutuelle entreprise obligatoire est déductible du bénéfice imposable de l’entreprise et exonérée de charges sociales. Le salarié prend en charge le reste de la cotisation, sauf si un accord prévoit une prise en charge plus favorable.

Objectifs et nature du dispositif

L’objectif est de renforcer la couverture santé des salariés et ainsi limiter le renoncement aux soins. Avec l’ANI (accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013), les employeurs ont l’obligation de proposer une « mutuelle obligatoire d’entreprise » souscrite auprès d’un organisme assureur (mutuelle, compagnie d’assurances ou institution de prévoyance) et de payer une partie de la cotisation.

La couverture des ayants droit du salarié n'est pas obligatoire, mais l'employeur (ou les partenaires sociaux) peuvent décider de les couvrir aussi. À titre facultatif, l’employeur peut proposer le contrat aux ayants droit des salariés : son conjoint et ses enfants.

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Panier de soins minimal et contrat dit « responsable »

La mutuelle obligatoire d’entreprise doit offrir une couverture minimale aux salariés définies par l’alinéa II de l’article L. 911-7 du code de la Sécurité Sociale. Ces garanties minimales, appelées « panier de soins », respectent les dispositions prévues dans la loi ANI :

• le remboursement de 100 % du ticket modérateur pour les prestations remboursées par l'Assurance Maladie (sauf pour les médicaments à SMR modéré ou faible et pour les cures thermales) ;
• la prise en charge de la totalité du forfait journalier hospitalier, quelle qu’en soit la durée ;
• le remboursement des frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel déterminé par la Sécurité sociale ;
• la prise en charge forfaitaire des dépenses d’optique, tous les 2 ans pour les adultes (annuel pour les enfants) à hauteur de 100 € pour les corrections simples + monture, de 150 € pour un verre simple et un verre complexe + monture, de 200 € pour les corrections complexes + monture.

La complémentaire santé peut être un contrat dit responsable dans votre entreprise. Le contrat doit être solidaire : l'assuré ne peut pas être soumis à un questionnaire de santé ou être tarifé en fonction de son état de santé. Depuis le 1er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).

Tableau - Principales prestations d'un contrat responsable

Ce que ne prend pas en charge le contrat responsable

• La participation forfaitaire de 2 € pour chaque acte de consultation réalisée par un médecin, dans la limite de 50 € par an et par personne.
• Les franchises médicales pour les médicaments et les transports sanitaires, plafonnées à 50 € par an et par personne.
• La majoration de la participation de l’assuré pour non désignation d’un médecin traitant ou consultation hors parcours de soins.
• Les dépassements d’honoraires lorsque l’assuré consulte un spécialiste sans passer par le médecin traitant.

Prestations supplémentaires et options

La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple : tiers-payant, service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.), prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple). Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur. Pour les frais optiques au-delà du tarif conventionnel, la complémentaire peut offrir en option une prise en charge limitée : une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue), monture à hauteur de 100 € maximum, limites minimales et maximales selon la complexité de l’équipement (exemple : pour un verre simple, prise en charge entre 50 € et 420 €).

Cas de dispense d’adhésion

La loi ANI précise que les salariés ont l’obligation d’adhérer à la mutuelle obligatoire que propose l’entreprise. Cependant, certains salariés peuvent en être dispensés. Plusieurs cas de dispense d'adhésion sont accessibles de plein droit ou peuvent être prévus par l'employeur :

• Contrat à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois ou contrat de mission de moins de 3 mois ;
• Temps partiel (jusqu'à 15 heures par semaine) ;
• Apprentis sous conditions, notamment si la cotisation représente plus de 10 % du salaire brut ;
• Salariés bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ;
• Salariés déjà couverts par une assurance individuelle au moment de la mise en place des garanties ou de leur embauche (dispense temporaire jusqu’à l’échéance du contrat individuel) ;
• Salariés déjà couverts en tant qu’ayants droit par un autre contrat collectif et obligatoire.

Pour être dispensé, le salarié doit adresser une demande écrite à son employeur accompagnée des justificatifs nécessaires. L'employeur a l'obligation d'accepter la demande si les conditions sont respectées. L’employeur peut choisir les cas de dispenses qu’il souhaite prévoir parmi ceux prévus par la loi : il ne peut cependant pas en rajouter.

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Salariés multi-employeurs et suspensions ou ruptures de contrat

En cas d'employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l'un de ses employeurs peut refuser de souscrire aux autres contrats en justifiant sa protection auprès des autres employeurs au moyen d'un justificatif annuel d'adhésion.

Lorsque le contrat de travail est suspendu (maladie, maternité, accident, activité partielle, congé d'adoption), la couverture doit être maintenue si le salarié est indemnisé par l'employeur ou la Sécurité sociale. Si le salarié n'est pas indemnisé, il doit se rapprocher de son employeur pour savoir si la mutuelle est ou non maintenue.

À la fin du contrat de travail, les salariés dont le contrat est rompu pour un autre motif qu'une faute lourde bénéficient du maintien de cette couverture pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage dans la limite de la durée du dernier contrat de travail, sans pouvoir excéder 12 mois. La portabilité de la mutuelle d'entreprise est gratuite pendant la durée d'indemnisation chômage.

Mise en place, accords collectifs et décision unilatérale

Si l'entreprise est soumise à une convention collective ou à un accord de branche, elle doit respecter ce qui y est prévu : niveaux de garanties minimales ou taux de cotisation plancher peuvent être imposés. Dans tous les cas, l'employeur et les représentants du personnel peuvent négocier un accord au sein même de l'entreprise. En cas d’échec des négociations, c'est une décision unilatérale de l'employeur qui met en place la complémentaire santé. Vous devez alors informer individuellement chaque salarié de la mise en place de la mutuelle obligatoire en leur remettant un bulletin d’adhésion.

Versement santé : alternative pour certains contrats courts

Pour certains CDD ou contrats de mission courts, un accord de branche peut prévoir que l’obligation de couverture est assurée par le biais du versement santé. Ce dispositif consiste en une participation de l'employeur au financement de la couverture complémentaire. Le versement santé est financé par l'employeur et son montant correspond aux sommes que l'employeur aurait été obligé de verser si le salarié avait bénéficié d'une couverture collective. Si impossible à déterminer, un montant de référence peut être fixé (exemple : montant de référence fixé à 22,27 € pour 2026).

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Choisir une mutuelle d’entreprise : démarches et critères

Pour choisir un contrat santé d’entreprise, l’employeur doit étudier différents devis et offres auprès de plusieurs assureurs. Il peut se tourner vers la liste de compagnies d’assurance recommandées dans la convention collective. L’employeur doit déterminer s’il souhaite couvrir seulement les salariés ou également les ayants droit, et décider du niveau de couverture (garanties minimales ou remboursements optionnels). Pour être considérée conforme et bénéficier de l’exonération de cotisations sociales, la mutuelle doit respecter certaines obligations de prise en charge et le financement minimal par l'employeur.

Avantages et impacts pour l'employeur et le salarié

• Pour l'employeur : la contribution patronale est déductible du bénéfice imposable et exonérée de charges sociales ; la mutuelle d’entreprise est un avantage social favorisant la fidélisation des salariés.
• Pour le salarié : la complémentaire santé permet de compléter les remboursements de la Sécurité sociale et d’accéder plus facilement à certains soins non couverts ou faiblement couverts (optique, dentaire, etc.).

Lorsque vos salariés ont des dépenses médicales, l’Assurance maladie ne leur en rembourse qu’une partie. Pour compléter le remboursement de certains frais médicaux, il faut souscrire une complémentaire santé d'entreprise. En tant qu’employeur, vous devez d’ailleurs en mettre une en place pour vos salariés et en financer une partie.

Informations pratiques

• Vous n'avez pas de démarche individuelle à effectuer : c'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'assureur.
• Si vous et votre époux ou partenaire de Pacs disposez tous les deux d'une mutuelle obligatoire, il est parfois possible de résilier l'une d'entre elles : il est recommandé de se mettre directement en relation avec sa mutuelle.
• Pour bénéficier de l’exonération de cotisations sociales, les contrats doivent prévoir certaines obligations de prise en charge.

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