Financement des Hôpitaux Psychiatriques en France : Réformes et Défis Actuels
Le financement des hôpitaux psychiatriques en France est un sujet complexe, marqué par des réformes récentes visant à améliorer l'équité et l'efficacité. Cet article explore en détail les mécanismes de financement, les défis rencontrés et les perspectives d'avenir pour le secteur de la psychiatrie en France.
Évolution du Financement de la Psychiatrie
Depuis une quarantaine d’années, l’Assurance Maladie assurait le financement de la psychiatrie sous forme de versement aux établissements d’une dotation annuelle de financement (DAF). Les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH) étaient dotés depuis 1983 d’une enveloppe de fonctionnement annuelle et limitative - appelée dotation globale (DG). Celle-ci était calculée en fonction du nombre de journées et reconduite, chaque année, sur la base de l’exercice précédent, modulée d’un taux directeur de croissance des dépenses hospitalières. Les établissements de santé privés à but lucratif, quant à eux, facturaient directement à l’assurance maladie des forfaits de prestations (rémunération de la structure) et des actes (rémunérations des professionnels de santé libéraux), sur la base de tarifs historiques, variables géographiquement et négociés avec les agences régionales de l’hospitalisation (ARH). Ces modes de financement hétérogènes induisaient des organisations et des moyens de prise en charge différents entre secteur public et secteur privé.
En 2021, le Gouvernement s'engageait dans une réforme des modalités de financement de la psychiatrie, en partant du constat que les deux modalités de financement des établissements psychiatriques de l'époque (dotation de financement ou prix de journée) ne favorisaient pas les nécessaires évolutions des modalités de prise en charge des patients, notamment vers l'ambulatoire. Le montant était figé (sauf revalorisations annuelles à la marge, liées notamment à des mesures salariales), ce qui induisait des scléroses et des inégalités. En introduisant une réforme du financement du secteur psychiatrique, le gouvernement a souhaité promouvoir un mode de financement commun à toutes les structures de psychiatrie, qu’elles soient publiques ou privées.
De nombreuses actions ont été menées ces dernières années, notamment dans le cadre de la feuille de route en santé mentale et des Assises de la santé mentale et de la psychiatrie. Ces actions ont permis de concrétiser des avancées majeures sur la formation, les métiers ou encore sur la structuration de l'offre de prise en charge. Le tout soutenu par un abondement de moyens inédits. Sur le plan financier, la psychiatrie, publique et privée, a été fortement soutenue financièrement.
La Réforme du Financement : Objectifs et Mécanismes
Les nouvelles règles de financement des établissements de psychiatrie sont entrées en vigueur en 2022 et sont dans leur 3ème année de mise en oeuvre. Le constat était connu, les situations historiques étaient inéquitables et conduisaient à de fortes inégalités d'accès à l'offre de soins et de prises en charge. La mise en place de ce nouveau modèle de financement doit résoudre ces différences et a été accompagnée des ressources supplémentaires comme indiqué ci-dessus. Ces nouvelles règles sont désormais homogènes entre public et privé et permettent de mieux prendre en compte le besoin à travers des financements populationnels. Elles visent à permettre, d'une part, d'homogénéiser les règles de financement entre établissements publics et privés et, d'autre part, d'assurer une meilleure prise en compte des besoins, à l'échelle de chaque territoire, à travers des financements populationnels à la main des Agences régionales de santé (ARS).
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Le nouveau modèle de financement comporte un compartiment de financement directement relié au niveau d'activité réalisé par les établissements. Sur le plan spécifique du financement de l'activité, cette dotation à la file active représente la très grande majorité des financements pour les établissements privés et permet d'accompagner les dynamiques d'activité. Les activités spécifiques, qui ont une vocation extra-régionale, sont spécifiquement soutenues dans le modèle national. Le développement de la recherche en psychiatrie est accompagné via un compartiment dédié. Enfin, un compartiment de financement est dédié aux nouvelles activités afin de poursuivre le financement de projets innovants et de soutenir l'évolution des prises en charge en psychiatrie.
L'Instruction n° DGOS/R4/2024/35 du 5 avril 2024 relative aux compartiments régionaux du modèle de financement de la psychiatrie est parue au BO du 15 avril 2024. Au niveau national, elle a pour objectif de réduire les inégalités de ressources entre régions issues des anciens systèmes de financement. L’allocation populationnelle devra prendre en compte le fait que certaines activités réalisées par des établissements ne peuvent être financées selon une stricte logique populationnelle du fait de leurs caractéristiques ou des territoires auxquels elles bénéficient. Enfin, l’allocation devra tenir compte des équilibres entre statuts d’établissements (notamment sur la base de l’équilibre historique entre les établissements dits « ex-DAF » et « ex-OQN »). Cependant, il ne s’agit pas d’une étanchéité stricte.
Les Composantes du Financement Actuel
Le financement actuel repose sur plusieurs composantes clés :
- Dotation Populationnelle (DotPop - 79.7%): Construite sur des critères populationnels afin d’assurer une meilleure équité de financement entre les régions.
- Dotation à la File Active (DFA): Un compartiment de financement directement relié au niveau d'activité réalisé par les établissements.
Un mécanisme de sécurisation des recettes des établissements est prévu jusqu'en 2025 afin de permettre une transition vers le nouveau modèle. Ainsi, les établissements sont tous sécurisés individuellement au niveau de leurs recettes historiques, jusqu'en 2025 pour permettre une entrée progressive dans la réforme. Les recettes historiques prises initialement en compte sont celles de 2021, après la pandémie de Covid 19.
Enfin, cette réforme s'accompagne également de l'installation de comités régionaux d'allocation des ressources. L'objectif est de créer un lieu d'échange dédié où les représentants des professionnels de la psychiatrie peuvent échanger en toute transparence avec leur ARS sur les besoins des territoires et de trouver collectivement les réponses à apporter aux besoins.
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Tableau récapitulatif des composantes du financement :
| Composante | Description | Objectif |
|---|---|---|
| Dotation Populationnelle (DotPop) | Financement basé sur des critères populationnels | Assurer l'équité entre les régions |
| Dotation à la File Active (DFA) | Financement lié au niveau d'activité des établissements | Accompagner les dynamiques d'activité |
Défis et Perspectives
La réforme du financement de la santé mentale n’est toutefois pas sans susciter quelques craintes. Il lui est reproché d’inciter les établissements à privilégier l’efficience des soins et leur rentabilité économique en multipliant le nombre de patients reçus, tout cela au détriment d’un temps de suivi au long cours. Le sort des établissements de santé mentale privés est particulièrement préoccupant.
Début 2024, cette réforme n'est de de toute évidence toujours pas aboutie. Actuellement, les cliniques privées fonctionnent donc sur un modèle de transition, qui n'est pas le modèle finalisé, mais qui repose sur un constat de base : elles ne sont pas rémunérées sur leur activité réelle, voire sont sous-financées lorsqu'il s'agit de nouvelles autorisations. Parallèlement, alors que la réforme s'éternise, la dégradation de la santé mentale des Français s'accélère très fortement. Des centaines de milliers d'heures d'accompagnement médical des pathologies de santé mentale demeurent non financées.
Et les chiffres n'invitent pas à l'optimisme puisque les perspectives d'évolution des besoins à trois ans montrent que ce sont près de 3,5 millions de journées d'hospitalisation qui ne seront pas financées pour faire face à ce tsunami sanitaire silencieux. Les cliniques privées jouent un rôle de plus en plus important dans l'accompagnement des maladies psychiatriques.
Il est important de noter que durant les trois prochaines années, aucun établissement ne sera perdant du fait de la mise en œuvre de la réforme. Par conséquent, cette période de transition devient une opportunité pour les établissements de santé mentale. S’agissant de la variable de l’activité, un dispositif de sécurisation s’applique sur la période 2023 - 2025. Le montant cumulé annuel de la Dotation populationnelle (Dot Pop) et de la Dotation à la file active (DFA) ne peut être inférieur au montant de la dotation annuelle de financement notifié précédemment.
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Conférence "Santé mentale et psychiatrie : recommandations internationales, enjeux et perspectives"
L'objectif de dépenses de l'Assurance maladie correspondant aux activités de psychiatrie qui constitue les ressources financières qui lui sont dédiées a augmenté de 27 % entre 2020 et 2024, soit une augmentation de 2,7 milliards d'euros.Ces nouvelles règles sont désormais homogènes entre public et privé et permettent de mieux prendre en compte le besoin à travers des financements populationnels.