Financement des soins de santé : Comparaison des systèmes

En France, comme dans l’ensemble des pays de l’OCDE, les modalités de financement du système de santé, et notamment la répartition entre public et privé, font l’objet de vifs débats. En effet, les dépenses de santé y représentent un enjeu économique très important. En 2019, en France, la dépense en soins et biens médicaux (CSBM) dépasse les 208 milliards d’euros, ce qui permet de se faire une idée de leur impact sur les dépenses publiques puisque plus des trois quarts sont financés par la sécurité sociale. Plus globalement, les dépenses de santé n’ont pas cessé de croître ces dernières décennies avec un « poids » croissant sur l’économie : de 2,5% du PIB en 1950, 4,8% en 1970, 7,2% en 1990, à 8,7% en 2010 et stable depuis.

En juillet dernier, Olivier Véran, ministre des Solidarités et de la Santé, confiait au Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (HCAAM) l’étude de plusieurs scénarios d’évolution sur l’articulation entre la part des dépenses assumées par l’État (l’Assurance maladie, aussi appelée "Sécu") et celle prise en charge par les organismes complémentaires privés (les mutuelles). Bien que le sujet semble pour le moment en suspens, il convient d’étudier les débats soulevés par ce projet clivant. À ce titre, l’Institut Montaigne propose un éclairage sur les enjeux sous-jacents en France, ainsi qu’une comparaison internationale du financement des soins dans différents systèmes de santé.

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Dépenses de santé : Qui paie quoi en France ?

En France, les dépenses de santé sont assumées par trois acteurs distincts.

D’une part, la Sécurité sociale (ou Assurance maladie) prend en charge 79,8 % de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM). Cette part étatique est financée en grande partie par l’impôt ou encore les taxes affectées, comme celles sur le tabac ou l’alcool. Cette contribution de l’État est majeure et finance en quasi-totalité les soins hospitaliers (92,8 %) et une large part des soins de ville (69,2 %).
D’autre part, les organismes complémentaires, dits également "mutuelles", contribuent à hauteur de 12,3 % au financement de la CSBM. Ces organismes interviennent principalement dans le remboursement des autres biens médicaux tels que les audioprothèses ou les soins optiques. Ils financent également les soins de ville à 19,7 %, mais ne participent qu’à hauteur de 4,6 % au financement des soins hospitaliers.
Enfin, les ménages participent à hauteur de 6,5 %, soit 202 euros par habitant et par an, du montant de la CSBM. Ce reste à charge, l’un des plus faibles d’Europe, diminue depuis 10 ans avec la forte progression du nombre de personnes exonérées de ticket modérateur au titre des affections longue durée (ALD) et du vieillissement de la population. Les ménages participent principalement au financement des soins de ville (à hauteur de 9,3 %) et aux autres biens médicaux (17,3 %, dont 27,4 % pour l’optique médicale et 58,1 % pour les audioprothèses).

Ainsi, le système de santé français rembourse très bien les soins hospitaliers, les plus coûteux, mais laisse au contribuable la charge d’une part du financement des soins les plus fréquents comme les soins de ville et autres biens médicaux. Par ailleurs, bien que près de 95 % bénéficient d’une assurance santé complémentaire, 5 % des Français restent exclus d’un panier de soins couvert par ces organismes. Ces inégalités d’accès aux soins peuvent notamment s’observer par l’écart d’espérance de vie à 30 ans entre les personnes les plus et les moins éduquées (chez les hommes il est de 6 ans et demi, soit 1,5 fois plus qu’en Suède).

C’est dans ce contexte que s’inscrit le projet de "Grande Sécu" dont les objectifs principaux sont de réévaluer l'articulation entre l’Assurance maladie et les organismes complémentaires, de garantir un égal accès aux soins aux citoyens et d’alléger les budgets de gestion des mutuelles. Un tel débat ne peut néanmoins s’affranchir d’un éclairage à l’international afin de comprendre les différentes modalités d’organisation possibles pour nos systèmes de soins.

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Le rôle de l’assurance privée

En 2019, le financement privé des soins en France dépasse les 42 milliards d’euros soit plus de 20% de la dépense (CSBM). Ce financement est supporté pour près de 28 milliards (13,7%) par l’assurance privée rassemblant, les mutuelles, institutions de prévoyance et assureurs et par les ménages pour « le reste à charge » soit près de 14 milliards d’euros (6,9%). Bien que conséquent, ce reste à charge place la France comme l’un des pays de l’OCDE laissant la plus faible proportion des dépenses à la charge des ménages.

Pourtant, ce bon résultat ne préjuge qu’imparfaitement de la réalité de la situation. En effet, la distribution des restes à charge supportés par les ménages est à l’image des dépenses de santé elles-mêmes, c’est-à-dire, extrêmement concentrées sur un petit nombre des personnes. Par exemple, en 2013, 1% de la population concentrait 15% de la dépense, et 10% concentraient 62%.

De sorte qu’après le remboursement de la Sécurité Sociale, les niveaux de restes à financer rendent l’assurance maladie complémentaire indispensable pour garantir l’accès aux soins. Pour les soins optiques, par exemple, la sécurité sociale n’intervient que pour moins de 4% de la dépense en soins optiques, laissant l’assurance privée en financer près des trois quart (73%).

Ainsi, le rôle de l’assurance privée dans le financement des soins s’est imposé jusqu’à une reconnaissance institutionnelle dans le cadre de la loi de 1999 portant sur la création de la CMU (couverture maladie universelle). En effet, le législateur déléguait aux opérateurs privés d’assurance, la gestion des contrats de CMU-complémentaire offerts aux personnes les plus précaires. Ce mécanisme avait encore renforcé la hausse importante du nombre de personnes couvertes (de 30% en 1960 à près de 95% en 2019).

Il faut bien admettre que face à la croissance rapide des dépenses de santé, il a bien fallu faire des arbitrages en termes de couverture pour ne pas voir « exploser davantage » le poids des dépenses publiques en maintenant un niveau relativement stable de la part financée par la sécurité sociale.

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Le système des affections de longue durée (ALD)

La priorité a donc été implicitement donnée aux personnes les plus malades, via le système des affections de longue durée- système qui garantit un remboursement à 100% par la sécurité sociale pour toutes les dépenses directement associées à l’ALD déclarée-. En 2023, 12,3 millions de personnes ont bénéficié d’une prise en charge intégrale des frais médicaux exposés au titre d’une ALD.

En 2014, une personne ayant déclaré au moins une ALD avait en moyenne 15% de sa dépense en soins ambulatoires (soins de ville, médicaments, transports médicaux, etc.) à financer lui-même ou par son assurance complémentaire quand une personne qui n’avait pas déclaré d’ALD devait en financer 50%.

Cela se traduit bien évidemment par une distribution des restes à financer susceptible de rendre l’accès à l’assurance privée difficile pour certains et donc in fine, de compliquer leur accès aux soins. En 2017, par exemple, les 10% de personnes ayant eu les restes à financer les plus élevés après remboursement de la sécurité sociale avaient en moyenne 2 200 euros à financer.

Ainsi, transférer des financements de soins du public vers un financement privé, quand bien même il s’agit de l’assurance privée, est loin d’être sans conséquence. En effet, la qualité des couvertures proposées par les organismes complémentaires d’assurance maladie est source d’inégalités importantes dans l’accès à l’assurance et donc indirectement dans l’accès aux soins. Par exemple, les contrats collectifs, négociés et subventionnés par les employeurs, dont bénéficient tous les salariés (depuis la généralisation en 2016), offrent des garanties significativement plus élevées que les contrats dits individuels.

Du point de vue de la tarification des contrats d’assurance privée, il y clairement eu ces dernières années une quasi généralisation de la tarification en fonction de l’âge, et un recul de la prise en compte des revenus. Ces tendances accentuent les différences fondamentales entre assurances publique et privées.

En effet, l’assurance publique est particulièrement redistributive en France, d’une part parce que le financement est progressif -c’est-à-dire que le taux de prélèvement augmente avec le niveau de revenu -, et d’autre part, parce que les personnes ayant les niveaux de vie les plus faibles sont également en moins bonne santé et reçoivent en moyenne plus de prestations.

Ainsi, en 2012 par exemple, les 10% des ménages les plus modestes contribuaient en moyenne au financement de l’assurance maladie obligatoire à hauteur de 5,5% de leur revenu disponible et leurs primes payées aux organismes complémentaires représentaient en moyenne 4,5% de leur revenu disponible. A l’inverse, les 10% d’individus qui avaient le niveau de vie le plus élevé contribuaient en moyenne à la Sécurité Sociale à hauteur de 16,4% de leur revenu disponible alors que les primes d’assurance privées représentaient à peine 1,5% de leur revenu.

Une extension de la couverture privée, c’est-à-dire une progression de la part financée par les opérateurs privés, remettrait incontestablement en cause les deux grands principes fondateurs de 1945 lors de la création de la Sécurité Sociale, chacun cotise « selon ses moyens » et reçoit des soins « selon ses besoins ».

Cette redistribution permise à ce niveau uniquement par un système public d’assurance constitue une justification à l’intervention publique. Notons en sus que cette redistribution est d’autant plus importante aujourd’hui que le gradient social tend à se renforcer en France.

Finalement, si la dynamique des dépenses de santé oblige sans cesse à rediscuter l’articulation des financements public et privés des soins, il est essentiel de garder en tête que cela n’est pas sans conséquence sur l’accès aux soins et l’efficience globale du système.

Quels sont les différents modèles de système de santé ?

À l’échelle européenne et occidentale, on peut distinguer trois types de systèmes de santé.

1. Les systèmes nationaux de santé

Les systèmes nationaux de santé, inspirés du rapport Beveridge de 1942 et présents principalement dans les pays scandinaves, en Grande-Bretagne, Irlande, Italie et en Espagne, garantissent une universalité de la couverture maladie pour tous les citoyens, quel que soit leur statut et revenu. Le système est ainsi organisé comme un service public de santé où l’offre de soins est organisée principalement par l’État et financée par l’impôt.

Ces systèmes financés par l’État tendent à contrôler la circulation des patients au sein des prestataires du système de santé. Ce contrôle s’effectue par le médecin généraliste, qui oriente ensuite le patient vers des soins plus spécialisés. Ainsi, ces systèmes de santé sont caractérisés par une égalité des soins ainsi que des dépenses de santé relativement basses dûes au contrôle de la circulation des patients empêchant la multiplication des actes. En Suède et au Royaume-Uni, en 2020, celles-ci équivalent à environ 10,3 % du PIB.

Néanmoins, ces systèmes s’illustrent par des files d'attente très longues pour les soins spécialisés qui empiètent sur leur efficacité.

Au sein des systèmes nationaux de santé, il est également important de distinguer les systèmes basés sur une organisation centralisée, comme au Royaume-Uni, et ceux basés sur la décentralisation, comme en Suède.

Le cas du Royaume-Uni

Ainsi, au Royaume-Uni, le National Health Service garantit aux résidents un accès gratuit à tous ses services de santé. Chaque pays (Angleterre, Pays-de-Galles, Écosse et Irlande du Nord) garde une autonomie en matière de politique de santé. Les soins sont organisés de manière centralisée et financés en grande partie par l'échelon national. Le système britannique prévoit néanmoins la possibilité de souscrire à une assurance privée à la discrétion de chacun.

En termes d’accès aux prestataires de soins, tout résident britannique a la possibilité de choisir son médecin généraliste ("General Practitioner"), auprès duquel il s'enregistre pour une durée d’au moins 6 mois. Les patients ont ensuite accès aux spécialistes exerçant à l’hôpital, mais seulement avec l’accord préalable du généraliste.

Le cas de la Suède

En Suède, le système de santé est en revanche caractérisé par une forte décentralisation et un accès universel aux soins. Les 21 comtés, gouvernés par des assemblées élues, ont le droit de lever des impôts pour couvrir les dépenses de santé et sont, à cet effet, responsables de l’organisation et du financement du système de santé. Celui-ci est ainsi financé à 67 % par la fiscalité locale.

À l’instar du Royaume-Uni, l'accès aux prestataires de soins en Suède est filtré. En effet, les soins primaires sont principalement assurés par des centres de santé locaux regroupant des médecins généralistes, des infirmières et d’autres personnels paramédicaux. Les patients ont l’obligation de passer par ces centres de santé et n’accèdent aux soins spécialisés et hospitaliers qu’après une consultation chez le médecin généraliste ou dans un de ces centres.

La création d’un financement à la capitation (rémunération annuelle en fonction du nombre de patients inscrits chez le médecin référent) pour les médecins suédois dans le but de les inciter à fournir des soins de meilleure qualité afin de conserver leur patientèle a permis l’introduction progressive de la concurrence dans le système suédois. En leur offrant la possibilité de choisir leur médecin généraliste, ce changement a de plus ouvert la porte à une plus grande liberté de choix des patients.

2. Les systèmes d’assurance maladie

En second lieu, on retrouve les systèmes d’assurance maladie, inspirés du régime de Bismarck en Allemagne, et qui sont présents notamment en Allemagne, en France, aux Pays-Bas, au Luxembourg, en Belgique ou encore au Japon. Ils se sont initialement organisés par le biais de caisses d’assurance maladie dont le but premier était de garantir aux travailleurs un revenu de remplacement en cas de maladie. Ces systèmes de protection se sont ensuite peu à peu ouverts à l’ensemble des citoyens.

Financés initialement par les cotisations sociales, l’offre de soins y est à la fois privée et publique, et ce notamment pour les soins hospitaliers. Ces systèmes privilégient une liberté de choix du médecin par le patient et sont ainsi caractérisés par des dépenses de santé plus élevées que les systèmes nationaux (en raison de la possibilité de consulter plusieurs médecins pour une même pathologie). En France et en Allemagne, elles s'élèvent par exemple à 12,5 % du PIB.

Pour autant, malgré l’extension de la couverture maladie aux plus démunis dans la majorité de ces pays, des inégalités d’accès aux soins demeurent.

Le cas de l'Allemagne

Le premier des systèmes nationaux d’assurance maladie est apparu en Allemagne en 1883 sous l’autorité du chancelier allemand Otto von Bismarck. Depuis, le système allemand a bien évolué et aujourd’hui tous les citoyens allemands sont tenus de souscrire à une assurance maladie qu’elle soit publique ou privée.

Ces caisses d’assurance maladie peuvent être publiques comme privées et sont financées par les cotisations de leurs membres. Les caisses publiques prennent en charge 87,7 % de la population et sont obligatoires pour les salariés. Leur niveau de cotisations dépend du revenu de leurs membres afin de garantir le concept de solidarité. Les caisses privées, qui couvrent 10,5 % de la population et sont réservées aux indépendants ou aux fonctionnaires, sont dépendantes de l’état de santé et l’âge de l’usager. Ces cotisations sont en partie payées par les employeurs et/ou les caisses de retraite.

Dans ce système d’assurance sociale où collaborent prestataires privés et publics à travers une dynamique d’autogestion, les patients ont le libre choix de leur médecin. Néanmoins, l’introduction du médecin de famille (en France, le médecin traitant) a pour but de réguler la circulation des patients dans le système de soins.

3. Les systèmes libéraux de santé

Le troisième type de système de santé sont les systèmes libéraux de santé, présents aux États-Unis et dans certains pays d’Amérique latine. Ceux-ci proposent un système public de couverture maladie partiel et réservé uniquement à une partie restreinte de la population, notamment les plus démunis et les personnes âgées. Le reste de la population recourt ainsi à un système d’assurance privée potentiellement pris en charge par les employeurs mais excluant une grande partie de la population de toute couverture maladie.

En conséquence, ces systèmes sont caractérisés par de fortes inégalités d’accès et d’état de santé de la population. Bien qu’ils garantissent une grande performance technologique, l’offre de soins étant quasi exclusivement privée, ils entraînent cependant des dépenses de santé importantes. Celles-ci représentaient en effet 16,8 % du PIB américain en 2020.

Le cas des États-Unis

Le système américain combine trois types de protection maladie possibles : l'assistance médicale gratuite pour les plus pauvres incarnée par le Medicaid ou encore le State Children’s Health Insurance Program (SCHIP), l’assurance maladie pour les plus âgés appelée Medicare, et enfin l’assurance privée. Financée par les employeurs ou par les usagers, cette dernière est en majorité à but non lucratif et concerne principalement les classes moyennes et aisées.

Le système américain est ainsi orienté dans une démarche d'économie de marché dans laquelle l’État joue un rôle subordonné. En effet, l'organisation et la gestion du secteur de la santé incombent en grande majorité aux acteurs privés. Ainsi, aux États-Unis en 2017, seulement 36 % de la population était couverte par un programme public de santé, 55 % par une assurance privée de santé et 9 % de la population ne possédait aucune couverture santé.

Existe-t-il un modèle idéal ?

Chacun des trois types de systèmes de santé existants possèdent ses modalités de financement et d’organisation des soins distinctes, rendant difficile une comparaison de la "performance" de ces systèmes. Certains facteurs, comme l'espérance de vie à la naissance ou encore la part des besoins de santé non satisfaits, peuvent néanmoins nous aider à évaluer leur bon ou mauvais fonctionnement et mettre en lumière leurs forces et faiblesses.

En termes d'espérance de vie à la naissance, tout d’abord, on remarque que tous les pays cités précédemment se retrouvent autour de la moyenne de l’OCDE qui est de 81 ans. L'espérance de vie à la naissance pour un Suédois est de 83,2 ans, 82,9 ans pour un Français et, enfin, 81,4 ans en Allemagne et au Royaume-Uni. Seuls les États-Unis présentent une espérance de vie inférieure à la moyenne de l’OCDE (78,9 ans), mettant à lumière les inégalités de prise en charge des citoyens américains.

Le Royaume-Uni semble quant à lui avoir le plus grand nombre de besoins non satisfaits. En effet, 4,5 % de la population britannique aurait des besoins médicaux non satisfaits, alors qu’en Allemagne seule 0,3 % de la population se considère dans cette catégorie. En France et en Suède, ce chiffre s'élève respectivement à 1,2 % et 1,4 %.

La question de l’équité du système de soins peut se mesurer avec la part des dépenses publiques par rapport aux dépenses totales de santé. Bien qu’aucun État ne couvre la totalité des dépenses de santé, la contribution publique est de 85 % des dépenses totales en Suède, 79 % au Royaume-Uni, 78 % en Allemagne et 77 % en France. À contrario, aux États-Unis, les dépenses publiques représentent à peine 51 % des dépenses totales de santé, le rendant enclin à des plus grandes inégalités.

En termes de facteurs de risque, cependant, c’est la France qui se retrouve à la dernière place. Des cinq pays sur lesquels nous nous sommes penchés, elle est celui avec la plus grande proportion de fumeurs journaliers. Ceux-ci représentent en effet près de 24 % de la population, soit presque deux fois plus qu’en Suède et aux États-Unis. En ce qui concerne la consommation d’alcool, la France est à nouveau en tête du classement avec 11,4 litres consommés par habitant. Ces chiffres font écho à la faible part qu’occupent les dépenses liées à la prévention en France : moins de 2 % des dépenses de santé contre une moyenne de 3,1 % pour l’OCDE. Ce manque de prévention a aussi pour conséquence une perte d’autonomie précoce chez nos seniors : l’espérance de vie sans incapacité est ainsi de 64,5 ans pour les femmes et 63,4 ans pour les hommes en 2018.

À quoi servirait une "Grande sécu" ?

Ces comparaisons internationales soulignent la diversité des modes de financement et d’organisation des systèmes de santé. Tous ont leurs forces et faiblesses : les systèmes nationaux de santé nous montrent qu’un "tout public" complexifie l’accès aux soins, les systèmes d’assurance maladie...

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