Financement du Système de Santé Français: Sources et Mécanismes
Le système de santé français repose sur diverses structures, incluant les soins ambulatoires, les établissements sanitaires pour les soins hospitaliers, et les structures médico-sociales pour les populations vulnérables, telles que les personnes âgées ou handicapées. Cet article détaille les sources et les mécanismes de financement de ce système complexe.
I. Rôle de l'État dans le Financement et l'Organisation
L'État joue un rôle central dans le financement et l'organisation de l'offre sanitaire et médico-sociale. Son intervention se manifeste à travers :
- Le pilotage et la mise en œuvre des politiques de santé publique, de veille et de sécurité sanitaire, visant à préserver et améliorer l'état de santé de la population.
- La supervision de l'ensemble des établissements de soins et d'accompagnement, ainsi que la formation des professionnels de santé.
- Le soutien financier aux établissements sanitaires et médico-sociaux, la fixation des tarifs de prestation et la maîtrise des coûts en santé.
- La tutelle des organismes d'assurance maladie.
L'État veille à une répartition équitable des structures sanitaires, médico-sociales et ambulatoires sur le territoire national. Chaque année, le Parlement vote la loi de financement de la sécurité sociale, qui définit l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, intégrant les soins de ville, hospitaliers et médico-sociaux.
Les agences régionales de santé (ARS) assurent la coordination de la prévention, des soins et de l'accompagnement. Elles mettent en œuvre la politique de santé au niveau régional, en collaboration avec les autorités compétentes dans les domaines de la santé au travail, scolaire, universitaire, et de la protection maternelle et infantile.
En matière de soins et d'accompagnement, les ARS régulent, orientent et organisent l'offre de services de santé pour répondre aux besoins en prévention, promotion de la santé, soins et services médico-sociaux, garantissant ainsi l'efficacité du système de santé. Elles définissent et mettent en œuvre les actions régionales déclinant le plan national de gestion du risque et d'efficience du système de soins, évaluent les besoins sanitaires des personnes en détention, et favorisent des actions pour rendre les publics cibles acteurs de leur propre santé.
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L'Agence de biomédecine, une agence publique nationale, exerce ses missions dans les domaines du prélèvement et de la greffe d'organes, de tissus et de cellules, ainsi que dans les domaines de la procréation, de l'embryologie et de la génétique humaines.
L'Établissement français du sang (EFS), opérateur civil unique de la transfusion sanguine, a pour mission principale l'autosuffisance nationale en produits sanguins.
Répartition des dépenses de la Sécurité Sociale en France.
Sept catégories de professionnels de santé sont regroupés au sein d'un ordre professionnel : médecins, pharmaciens, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues. Ces ordres remplissent une fonction de représentation de la profession et une mission de service public en participant à la réglementation de l'activité et en jouant le rôle de juridiction disciplinaire pour ses membres. Ils édictent des règles d'exercice de la profession, contrôlent l'inscription au tableau de l'ordre, et peuvent sanctionner les membres coupables de fautes personnelles.
Les associations de patients participent au conseil de surveillance des établissements de santé, dont le rôle est centré sur les orientations stratégiques et le contrôle permanent de la gestion des établissements.
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II. Les Soins Ambulatoires et Hospitaliers
Au niveau national, Santé publique France est un centre de référence en santé publique, agence d'expertise scientifique, sous tutelle de l'État, ayant pour mission d'améliorer et de protéger la santé des populations.
Les soins ambulatoires (ou soins de ville) sont dispensés en cabinets de ville, dispensaires, centres de soins, lors de consultations externes d'hôpitaux publics ou privés, en cures thermales et pour les actes d'analyse en laboratoire. Les professionnels de santé travaillant dans ces structures sont chargés des soins de premier recours et de la prévention. Ils doivent élaborer un projet de santé attestant de leur exercice coordonné.
Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sont constituées de l'ensemble des acteurs de santé qui souhaitent se coordonner sur un territoire pour répondre à des problématiques de santé qu'ils ont identifiées.
La mise en place du parcours de soins coordonnés a imposé à chaque assuré social de plus de 16 ans de désigner un médecin traitant à sa caisse d'assurance maladie. Le médecin traitant intervient en tant que contrôleur de l'accès aux soins, oriente le patient vers d'autres professionnels de santé si nécessaire, et est choisi librement par l'assuré.
Les soins spécialisés sont également dispensés dans les établissements hospitaliers, sous forme de consultations externes (ambulatoires), sans hospitalisation, et assurées par des praticiens spécialistes.
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Il existe des établissements hospitaliers répartis en plusieurs catégories : établissements publics, établissements privés d'intérêt collectif conventionnés et établissements privés à but lucratif. Ils peuvent développer des alternatives à l'hospitalisation pour éviter une hospitalisation à temps complet ou en diminuer la durée. Le principe est d'inciter les établissements de santé à mutualiser leurs équipes médicales et à répartir les activités de façon à ce que chaque structure trouve son positionnement dans la région.
Les GHT organisent la complémentarité des établissements de santé, en prenant en compte la spécificité de chacun dans la construction de l'offre de soins.
Les services d'aide médicale urgente (SAMU) situés dans les hôpitaux et la permanence des soins assurent les soins préhospitaliers d'urgence. Le SAMU est accessible gratuitement sur tout le territoire national en composant le 15. Les centres partagent les informations avec les centres d'appel d'urgence de la police (17) et des pompiers (18), afin que les urgences médicales soient traitées de manière appropriée.
Les services d'urgence assurent l'accueil, l'orientation et, dans certains cas, le traitement du patient sans distinguer pathologie médicale, chirurgicale ou psychiatrique, d'une unité d'hospitalisation de courte durée, dans laquelle le patient ne peut rester plus de 24 heures. Le patient doit ainsi être transféré au plus vite vers le service spécialisé requis.
New TeAch - Présentation du système de santé français
Ils ont pour mission d'apporter un accompagnement et une prise en charge aux publics dits « fragiles », en situation de précarité, d'exclusion, de handicap ou de dépendance. Les soins résidentiels ou temporaires pour les personnes âgées sont fournis par de nombreuses institutions offrant différents niveaux de service.
L'importance des services d'aide et de soins à domicile pour les personnes âgées.
Les soins à domicile sont fournis par des services intermédiaires qui offrent des soins temporaires aux patients dépendants et des services de répit à leurs aidants. Les Services polyvalents d'aide et de soins à domicile (SPASAD) apportent à la fois un accompagnement dans les actes de la vie quotidienne et des soins infirmiers.
La distribution des médicaments est étroitement réglementée, tant pour les grossistes que pour les pharmacies. Les pharmacies ont un monopole sur la distribution des médicaments délivrés sur ordonnance médicale. La publicité directe aux consommateurs pour les médicaments est soumise à une autorisation préalable et limitée aux spécialités qui peuvent être délivrées sans ordonnance, ne sont pas couvertes par l'Assurance maladie, et n'ont pas de restrictions sur la publicité.
Tous les évènements indésirables liés à la prise de médicaments doivent être signalés par les professionnels de santé aux centres régionaux de pharmacovigilance, et les patients peuvent également déclarer directement les effets indésirables.
III. Annuaire Santé de l'Assurance Maladie
Le site Annuaire santé est un service de l'Assurance maladie française.
IV. Régimes Complémentaires
Les régimes complémentaires s'appuient sur une solidarité restreinte au champ des adhérents et offrent des prises en charge variables, définies par le type de contrat souscrit.
V. Agences de Sécurité Sanitaire et Évaluation des Risques
L'ANSM est l'autorité compétente pour toutes les décisions de sécurité concernant les produits de santé, de leur fabrication à leur commercialisation.
L'ANSES évalue les risques dans l'alimentation, l'environnement et les lieux de travail, et assure l'évaluation de l'efficacité et des risques des médicaments vétérinaires, des produits phytopharmaceutiques, et des biocides.
L'IRSN couvre l'ensemble des risques liés aux rayonnements ionisants utilisés dans l'industrie et la médecine, et contribue à la formation en radioprotection des professionnels de santé.
VI. Tarification à l'Activité (T2A) et Financement Hospitalier
Les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH) étaient dotés d'une dotation globale annuelle et limitative. Les établissements de santé privés à but lucratif facturaient directement à l'assurance maladie des forfaits de prestations et des actes, sur la base de tarifs historiques, variables géographiquement et négociés avec les agences régionales de l'hospitalisation (ARH).
Le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) permet de classer le séjour de chaque patient au sein d'un « groupe homogène de malades » (GHM) auquel est associé un (ou parfois plusieurs) « groupe(s) homogène(s) de séjour » (GHS).
Afin d'ajuster au mieux le dispositif aux besoins et aux attentes des établissements, le mécanisme de montée en charge de la T2A dans le secteur ex-DG est aligné sur celui du secteur privé depuis le 1er janvier 2008. Concrètement, l'établissement devait disposer au 1er janvier 2008 du même montant de recettes que celui dont il aurait disposé dans le dispositif auparavant en vigueur.
Le dispositif de convergence intra-sectorielle, inscrit dès la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2004, se poursuit. Cette convergence intra-sectorielle assure l'équité dans le financement des établissements de santé : une pathologie = un tarif unique.
L'extension du modèle T2A au champ de la psychiatrie est en cours d'étude. Un effort tout particulier a été porté en 2007 sur la montée en charge du nouveau recueil d'activité, le résumé d'information médicale en psychiatrie (RIM-P).
VII. Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) et Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM)
Chaque année les pouvoirs publics calibrent les financements qui seront nécessaires aux établissements de santé pour fonctionner. Dans ce texte est fixé tous les ans l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour l’année à venir, ou Ondam.
À cette prévision, il ajoute les nouvelles mesures qu’il souhaite financer, et il retranche les mesures d’économies qu’il prévoit. C’est alors que le travail technique commence : il faut ventiler les montants votés afin de financer les différentes composantes du système de santé, au travers de plusieurs sous-objectifs.
Cet Ondam est lui-même composé d’enveloppes dites « ouvertes » et d’autres dites « fermées ». Parmi les premières, on retrouve par exemple les remboursements de l’Assurance maladie pour les consultations des médecins : en effet, ces remboursements ne s’arrêtent pas en cours d’année sous prétexte d’une absence de budget. Le premier se découpe encore en une série d’enveloppes aux noms pittoresques : liste en sus, GHS, Ifaq, Migac… Le second, qui pèse moins de 3 % des dépenses allouées à ces établissements, est géré par les agences régionales de santé (ARS).
Pendant la crise sanitaire du Covid-19, le calcul de la tarification à l’activité a été perturbé par divers dispositifs de garantie de financement des établissements de santé. Après les réformes du financement de la psychiatrie, des urgences et des soins médicaux et de réadaptation, c’est donc au tour des activités de MCOO.
Chaque année, le gouvernement publie un arrêté qui les fixe pour les établissements publics comme privés. Ces tarifs répondent au sigle de GHS, pour groupement homogène de séjour, et prennent la forme de codes tarifaires. Afin de caractériser économiquement tous les passages à l’hôpital des patients, il existait ainsi en 2022 plus de 3 600 GHS - ou codes tarifaires - pour le secteur public et tout autant pour le secteur privé à but lucratif.
Cette mécanique pourrait laisser à penser que l’enveloppe allouée à la « part tarifs » est « ouverte », à l’instar des remboursements des consultations des médecins. En effet, les tarifs hospitaliers, lorsqu’ils sont fixés, se voient minorés d’un « coefficient prudentiel ».
Le rôle des prélèvements sociaux dans le financement de la sécurité sociale.
Dans la plupart des cas, les médicaments et dispositifs médicaux utilisés dans les établissements de santé publics ou privés sont eux aussi financés au travers des groupements homogènes de séjour (GHS), vus ci-dessus. Mais il existe des exceptions pour certains produits de santé - dispositifs médicaux ou spécialités pharmaceutiques - innovants et coûteux. Ces produits de santé sont alors pris en charge en sus des tarifs hospitaliers, d’où le nom de l’enveloppe grâce à laquelle ils sont financés : la « liste en sus ».
La principale enveloppe de ce financement est le dispositif d’incitation du financement à la qualité de soins (0,388 Md€ pour le MCOO en 2021). Généralisé en 2016 et révisé en 2019, il « introduit une part de financement à la qualité dans le financement des établissements de santé, grâce à une dotation versée aux établissements en fonction des résultats obtenus aux indicateurs de mesures de la qualité et de la sécurité des soins », souligne le ministère de la Santé.
Les structures de médecine d’urgence ont fait l’objet d’une réforme de leur financement en 2021, avec pour objectif de faire passer le financement de ces structures d’un « système de tarification largement forfaitaire et dépendant principalement du volume de passages » à « un mode de financement mixte ». Ce dernier est composé d’une dotation « populationnelle », visant à prendre en compte « les caractéristiques de la population, des territoires », comme l’état de santé de cette population, et d’une dotation à la qualité. En 2021, ce sont donc 2,62 Mds€ qui ont été délégués aux établissements de santé dans le cadre de cette réforme.
Les circulaires de la campagne tarifaire et budgétaire jalonnent les délégations de crédits aux établissements de santé. Traditionnellement, trois (parfois quatre) circulaires sont publiées chaque année. La première, signée au printemps, délègue la plus grande partie des crédits (26 Mds€ en 2021). Ces circulaires permettent de répartir régionalement les missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation (Migac) et de financer des mesures nouvelles.
Ce nouvel acronyme pittoresque rassemble les financements versés aux établissements dans le cadre des missions d’intérêt général (MIG) et des aides à la contractualisation (AC), dites « Migac » donc. Dans les missions d’intérêt général, sont par exemple financées les missions d’enseignement de recherche, de rôle de référence et d’innovation (Merri), les centres experts de la maladie de Parkinson ou encore les consultations hospitalières d’addictologie.
Pour Mig et AC, il faut donc compter un total d’un peu plus de 12 Mds€. La dotation Migac est déléguée par les circulaires de la campagne tarifaire et budgétaire annuelles citées plus haut.
Créé en 2012, le Fonds d’intervention régional permet aux agences régionales de santé (ARS) de financer des actions et expérimentations. Il s’agit d’un sous-objectif de l’Ondam à part entière. Au total, 4,3 Mds€ ont été dépensés à ce titre en 2021, mais seule une part a été affectée aux établissements de santé.
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