Comment cotiser une plaie : soins infirmiers, pratiques et nouvelle réglementation

Le soin des plaies est une partie importante du travail quotidien des infirmier/ères à domicile, lors duquel vous êtes amené à soigner différents types de plaies. Cet article de blog a donc comme objectif de vous informer sur cette prise en charge, de vous donner quelques conseils, et de faire le point sur la nouvelle réglementation qui est d’application depuis fin 2022.

Qu’est-ce qu’une plaie ? Définitions et rappel anatomique

Une plaie est une déchirure des tissus due à un accident (blessure, brûlure) ou à une intervention chirurgicale. Cette brèche cutanée représente une porte d’entrée potentielle pour une infection, un risque de tétanos ou parfois un problème de cicatrisation. Pour bien comprendre la sévérité d’une plaie, jetons un coup d'œil au fonctionnement de la peau car l’importance et la gravité d’une plaie sera une corrélation entre la superficie affectée et la profondeur des lésions.

La peau est constituée de 3 couches: La couche superficielle de la peau: l’épiderme. C’est cette partie que nous voyons, elle nous protège de toutes les agressions extérieures comme les UV, les bactéries, les allergènes, etc. Elle est composée des cellules cutanées, les kératinocytes, qui se régénèrent constamment.

La couche intermédiaire, dévolue au toucher: le derme. Cette partie représente la majorité du volume total de la peau et abrite les terminaisons nerveuses. Elle contient de nombreux minuscules vaisseaux sanguins ainsi que les racines et bulbes des poils et plusieurs glandes (sébum, sueur, …).

La couche la plus profonde: l’hypoderme. Cette couche est traversée par les nerfs et de plus gros vaisseaux sanguins, et est constituée de cellules graisseuses. Elle sert d’interface avec les organes, les muscles et les os.

Types de plaies et signes cliniques

Une plaie infectée est malodorante, exsudative, douloureuse et inflammatoire.
Une plaie cavitaire est profonde et creusée, pouvant aller jusqu’à l’os.
Une plaie nécrosée est noire, suite à la mort des tissus et à un arrêt de la vascularisation.
Une plaie fibrineuse est le résultat des processus inflammatoires et exsudatifs, elle présente des filaments jaunes ou blancs, mous ou durs.
Une plaie sèche présente un lit qui n’est pas suffisamment humide.
Dans le cas d’une plaie exsudative, l’exsudat est le fluide qui s’écoule de la plaie.
Une plaie bourgeonnante est en voie de guérison et est de couleur rouge.
La plaie épidermisée suit le bourgeonnement et se caractérise par le rapprochement des berges de la cicatrice.

Selon la durée de cicatrisation, une plaie peut être qualifiée de aiguë (délai normal) ou chronique (ainsi nommée après 4-6 semaines d’évolution). Si le patient est diabétique, souffre d’insuffisance rénale, d’obésité ou de dénutrition, ou s’il fume ou est âgé, tous ces facteurs peuvent prolonger la durée de la cicatrisation.

Les cellules clés de la cicatrisation : les fibroblastes

Dans toute la littérature sur les plaies, un mot revient souvent : les fibroblastes. Les fibroblastes sont les cellules principales du tissu conjonctif, qui protègent les tissus et les organes. Elles synthétisent les macromolécules protéiques et polysaccharidiques, dont le collagène, et sécrètent de nombreuses molécules. Elles jouent donc un rôle important dans les processus de réparation des tissus et dans les réactions inflammatoires.

Parfois appelées ‘cellules de soutien’, leur rôle est capital lors de la cicatrisation : elles migrent dans la plaie de façon précoce et participent au remodelage de la matrice extracellulaire en favorisant la migration cellulaire.

Étapes pratiques de soin : 3 étapes pour soigner une plaie

Il va sans dire que l’étape 0 dans le soin d’une plaie est le lavement des mains pour éviter toute contamination bactérienne.
Laver - rincer - sécher la plaie et ses alentours.
Désinfecter la plaie avec une compresse stérile.
Protéger la plaie avec un pansement adapté.

Une plaie guérit et cicatrise mieux si elle est couverte et légèrement humide.

Phases de la cicatrisation

La cicatrisation est le processus de restauration de l’intégrité cutanée. Ce processus naturel se déroule en 3 étapes:

La phase inflammatoire dure de 3 à 4 jours et consiste à éliminer les corps étrangers et les tissus morts.
La réparation tissulaire suit le bourgeonnement de la plaie et annonce la phase de migration, qui va durer entre 10 et 15 jours.
La troisième et dernière étape est la maturation et le remodelage, qui est également la plus longue: elle dure entre 2 et 18 mois.

Plusieurs facteurs peuvent influencer la durée et la qualité de la cicatrisation : l’état de santé général du patient, la localisation de la plaie, la nature de la lésion et la présence ou non d’infection.

Évaluation et suivi : outils et bonnes pratiques

L’échelle colorimétrique est le premier outil à utiliser pour savoir à quel stade de cicatrisation de la plaie se trouve votre patient(e). La planimétrie et la règle graduée renseignent sur la longueur, la largeur et les modifications du périmètre de la plaie. Les photos numérisées : après consentement du patient, avec une réglette bien visible et non accolée à la plaie, permettent d’évaluer l’évolution de la cicatrisation de la plaie dans le temps.

Pour une meilleure comparaison des images d'une même plaie, les photos doivent toujours être prises à la même distance et dans un même angle par rapport à la plaie.

Choix du pansement : principes généraux et types

Un pansement vise à protéger les plaies contre tout agent nocif extérieur, à absorber les exsudats et favoriser sa cicatrisation. Le choix du pansement dépend de plusieurs facteurs : le type de plaie, son stade et sa localisation.

Il existe une très grande variété de pansements disponibles. Chaque pansement est adapté à une phase de cicatrisation de la plaie. Le choix du pansement approprié nécessite une analyse approfondie de la plaie et de sa classification.

Pansements courants et indications

Pansements hydrocolloïdes : pour plaies en fin de bourgeonnement et en épidermisation. Conserve le milieu humide, a une faible absorption.
Alginates de calcium : absorber et aider en cas de saignement. Absorbent beaucoup et favorisent l’hémostase.
Hydrocellulaires (mousses) : conviennent aux plaies légèrement à modérément exsudatives, maintiennent un milieu humide favorable.
Hydrogels : hydrater et faciliter la détersion, indiqués pour les plaies sèches, atones, fibrineuses ou nécrotiques.
Pansements au charbon actif : visent des plaies plus ou moins exsudatives et plus ou moins malodorantes.
Pansements à l’argent : concernent des ulcères de jambe inflammatoires et nécessitent souvent une prescription médicale.
Pansements vaselinés (grasse) : protéger la plaie et maintenir un milieu gras, utiles en phase d’épidermisation.

Les pansements modernes maintiennent l’humidité contrôlée, réduisant ainsi le risque d’infection, de douleur et accélérant la réparation tissulaire. Contrairement aux croyances populaires, une plaie ne cicatrise pas plus rapidement à l’air libre dans la plupart des cas.

Techniques avancées : TPN et systèmes PICO

La TPN (thérapie par pression négative) correspond à une méthode mécanique, active, non invasive et locale, utilisée pour favoriser la cicatrisation des plaies complexes. Le principe consiste à appliquer sur la plaie une dépression contrôlée, en aspiration continue ou intermittente, afin de stimuler le bourgeonnement, réduire l’œdème et évacuer les exsudats.

Le système PICO suit cette logique avec une TPN à usage unique. Il repose sur un pansement prémonté avec fonction réservoir. Le dispositif applique une pression négative continue autour de -80 mmHg.

Documentation, cotation et nouvelle réglementation (depuis 2022)

La réglementation et la nomenclature pour attester les soins de plaie dans le cadre de l’assurance soins de santé a changé depuis le 1er décembre 2022. Ces nouvelles mesures visent à rendre le suivi de ces soins plus efficace pour tous les partis concernés, tout en assurant la qualité des soins donnés au patient.

Ces nouvelles mesures modifient la nomenclature et la classification des plaies et il n’est plus nécessaire d’avoir une prescription médicale pour un soin de plaie (sauf pour l’ablation de fils et d’agrafes et le débridement des escarres de décubitus). Mais il est toutefois nécessaire d’envoyer des photos de manière électronique au médecin au cours du traitement et d’ajouter ces photos au dossier du patient.

La communication au médecin est gérée par Infilux et se fait via la boîte sécurisée EHealth. Le comptage débute dès le premier contact avec le patient, dans le cadre du soin d’une plaie. Il est nécessaire d’évaluer l’évolution de la plaie quotidiennement, afin que les conditions de remboursement soient respectées.

Définitions et exigences de cotation

Type	Définition	Exigences principales
Plaie simple	Plaie dont la cicatrisation nécessitera un maximum de 14 jours	Dans les 5 jours : photo + dossier + notifier médecin; après 2 semaines : nouvelle photo; après 3 semaines : passage en plaie complexe
Plaie complexe	Plaie non cicatrisée en 14 jours	Dans les 5 jours : photo + dossier; au moins tous les 14 jours : photo; toutes les 6 semaines : déclaration au médecin
Plaie complexe >30/60/90 min	Cas longs ou rares, honoraires forfaitaires	Notification au médecin conseil dans les 10 jours calendriers, valable 3 mois

Les honoraires sont vus à la hausse pour les plaies complexes : +25% et forfaits journaliers pour les temps >30 min, >60 min et >90 min. Les cumuls sont possibles : en cas de plaies multiples, vous pouvez toutes les facturer, même si vous les réalisez lors de la même visite. Attention toutefois, il y a un maximum de 5 plaies facturables.

Le code “pansement spécifique” n’existe donc plus et est remplacé par “pansement complexe” avec un supplément sur base du temps (attention : la préparation du matériel, la macération de la plaie et le rangement du matériel ne comptent pas dans l’enregistrement du temps).

Surveillance et facturation complémentaires

La surveillance d’une plaie qui ne nécessite pas de changement de pansement : Maximum 10 fois pendant les 21 jours d’un pansement simple; Maximum 20 fois par mois civil pour un pansement complexe.
La visite d’un infirmier relai en matière de soin de plaie (+88,25% d’honoraires) : facturable maximum 10 fois par année civile pour une plaie.
La téléexpertise peut être mobilisée jusqu’à quatre fois par an et par patient, avec une rémunération associée.
La téléconsultation ne peut représenter que 20 % maximum de l’activité et sa facturation dépend du contexte.

Pratiques recommandées et conseils pour une bonne cicatrisation

Surveillance : Si une plaie n’est toujours pas guérie au bout de 6 semaines, si elle est toujours douloureuse, a une couleur inhabituelle ou est malodorante, il est nécessaire de consulter un médecin.
Respect de l’hygiène : Une cicatrisation harmonieuse et réussie passe surtout par l’hygiène.
Pansement - le bon, au bon moment : Chaque type de plaie et chaque étape de cicatrisation nécessite un type de pansement différent.
Massage de la cicatrice : Masser une cicatrice avec une crème cicatrisante, une fois qu’elle est refermée, peut être très bénéfique pour la progression de la cicatrice.
Nettoyage : Une plaie se nettoie au savon doux liquide ou au sérum physiologique. L’irrigation se fait avec une grande quantité de sérum physiologique (NaCl 0,9% - minimum 50 ml).
Antiseptiques : Les antiseptiques détruisent la flore bactérienne propre à notre peau et ne sont pas indiqués pour la détersion des plaies sauf pour les plaies à forte charge microbienne.

Responsabilités infirmières et coordination

Dans le cadre de la prise en charge d’un soin de plaie, il est indispensable de mettre en place une coopération et une communication étroite entre vous et les médecins impliqués. Les infirmiers déterminent eux même leur protocole de prise en charge et le choix de leur dispositif médicaux, en fonction de leur bilan initial des patients confiés (prescription médicale) par les médecins.

La prise en charge des plaies est au cœur de l’activité infirmière libérale, mais la cotation reste souvent source d’hésitations… et de rejets de facturation. Elles constituent aujourd’hui un levier complémentaire précieux dans la prise en charge des plaies en libéral, à la fois sur le plan clinique et économique.

[TUTO] Comment faire une bonne prise de vue !

Outils numériques et suivi

Le suivi d’une plaie se fait comme un véritable dossier clinique : documentation, mesures et comparaisons régulières permettent de suivre l’évolution de façon fiable. Concrètement, un suivi avec photos et mesures est recommandé, avec un protocole écrit sur un outil numérique. Avec le dossier de soins infirmier d’agathe YOU, vous prenez une photo de la plaie directement dans l’application et vous ajoutez un commentaire. Vous suivez plus facilement l’évolution, vous notez les mesures (taille, profondeur) et vous adaptez le traitement.

Nous prenons en charge les communications avec les médecins dans le cadre du soin des plaies, sur base des formulaires. Il est donc important de nous indiquer quels médecins sont impliqués dans le traitement de la plaie (médecin traitant ou chirurgien par exemple), et de joindre la photo de la plaie. Nous nous occupons également de l’envoi des demandes aux médecins conseils, ainsi que leur renouvellement. Cette démarche mettra fin aux alertes.

Points clés à retenir pour l’IDEL

Réaliser un bilan initial précis et établir un protocole de soin adapté à la plaie et au patient.
Documenter systématiquement : photos, mesures, dates et observations.
Choisir le pansement en fonction du stade de cicatrisation et des caractéristiques de la plaie.
Communiquer régulièrement avec le médecin via les canaux sécurisés requis.
Facturer selon la nouvelle nomenclature et respecter les exigences de photos et de suivi.
Ne pas hésiter à solliciter l’avis d’un médecin ou d’un infirmier relai si l’état se détériore ou n’évolue pas positivement.

Maîtriser les étapes d'évaluation vous permettra d'aider vos patients dans le processus de cicatrisation de leurs plaies. Pour approfondir ce sujet, vous pouvez suivre des formations continues spécialisées.

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