Exercice illégal de la profession infirmière et faux cabinet infirmier : enjeux, affaires et cadre juridique

Dans plusieurs affaires récentes, des établissements et des personnes non infirmières ont été mis en cause pour avoir assuré, dans divers cadres, des tâches réservées aux infirmiers. Ces dossiers posent des questions multiples : sécurité des patients, responsabilité des établissements, délimitation des actes infirmiers et pratiques locales tolérées mais juridiquement fragiles.

Cas emblématique : le Centre hospitalier de Thann

Le centre hospitalier de Thann (Haut-Rhin), soupçonné d'avoir confié des tâches d'infirmier circulant au bloc opératoire à une aide-soignante et à un agent des services hospitaliers (ASH), a été renvoyé le 10 avril devant le tribunal correctionnel de Mulhouse pour complicité d'exercice illégal de la profession d'infirmier, a-t-on appris de sources judiciaires.

C’est au terme d’une instruction de trois années passant par une expertise et de nombreuses auditions que le centre hospitalier a été renvoyé devant le tribunal correctionnel.

Les faits retenus pour ce renvoi devant le tribunal portent uniquement sur la période de mai 2008 à février 2011, en raison des délais de prescription. En revanche, l'aide-soignante travaillait au bloc depuis 1992, et l'ASH depuis huit à dix ans, a indiqué Me Clamer.

L'enquête a montré qu'ils réalisaient des tâches d'infirmier circulant, a rapporté l'avocat. Il s'agit de l'une des trois fonctions de l'infirmier au bloc (avec celles d'instrumentiste et d'aide-opératoire), qui consiste notamment à faire le relais entre les zones stériles et non stériles, a-t-il rappelé. Il s'agissait par exemple d'aller chercher des compresses ou des instruments et de les remettre sous enveloppe stérile à l'infirmière instrumentiste.

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De plus, l'aide-soignante manipulait le scialytique depuis 20 ans car elle y avait été formée par des chirurgiens, et elle l'enseignait elle-même aux jeunes infirmiers en formation, a précisé Me Clamer. Il a expliqué que cette pratique était "historique" au sein de l'hôpital et n'avait jamais été remise en cause, d'autant qu'ils participaient à des astreintes le week-end.

En revanche, l'hôpital a bénéficié d'un non-lieu partiel pour le chef de mise en danger de la vie d'autrui, a souligné Me Didier Clamer, avocat de l'établissement. Les deux agents n'ont jamais été en contact avec les patients et étaient vêtus de tenues stériles lorsqu'ils entraient au bloc, a-t-il fait valoir, ajoutant que l'enquête n'avait mis en évidence aucun incident lié à leur présence.

De plus, aucune personne physique n'est poursuivie, alors que l'ASH, le chef du pôle de chirurgie et le directeur délégué avaient été placés sous statut de témoins assistés. Le juge d'instruction a notamment estimé que les agents n'avaient pas sciemment outrepassé les compétences conférées par leur diplôme, a rapporté Me Boyer.

Me Boyer s'est réjoui du fait que l'hôpital soit renvoyé devant le tribunal car la direction ne pouvait pas ignorer la réglementation. « Dans cette affaire, il n'a pas été montré que des patients aient subi des conséquences », a confié à l'Agence France Presse (AFP) l'Ordre national des infirmiers (ONI), qui s'est porté partie civile. Mais potentiellement, il pourrait y en avoir.

Position et actions de l'Ordre National des Infirmiers (ONI)

« Par sécurité pour les patients, certains actes ne peuvent être effectués que par des infirmiers, formés durant 3 années, voire disposant d’une spécialité d’infirmier de bloc opératoire nécessitant 18 mois de formation supplémentaire » a expliqué l'ONI dans un communiqué.

L'instance a lancé une série d'actions en justice, dans plusieurs villes, contre des professionnels non infirmiers pour exercice illégal de cette profession au bloc opératoire, poursuivant également leurs établissements. Le CH de Thann est le premier d'entre eux à être renvoyé devant un tribunal, a indiqué Me Jean-Christophe Boyer, avocat de l'ONI.

« Cette affaire est une première en France. Je me félicite que l’information judiciaire n’ai pas conduit à renvoyer devant le tribunal correctionnel les deux agents qui n’ont pas eu conscience qu’ils enfraignaient la loi. Mais nous espérons que cette affaire permette de faire le jour sur de graves défauts d'organisation dans les soins dispensés dans notre pays au détriment de ce sur quoi nul ne devrait transiger : la sécurité des patients » explique Didier Borniche, président de l’ONI.

Exemples d'autres pratiques problématiques : faux cabinets et aides-soignants en libéral

Quelle ne fût pas la surprise de l’une de nos consœurs, installée dans la région Grand-Est, lorsqu’elle croisât le véhicule de l’un de ses ″confrères″ (sic), affublé d’affichettes assurant sa promotion et détaillant nombre de ses compétences professionnelles, options ″soins à domicile″. Intriguée par cette publicité formellement interdite par la loi, notre collègue a contacté Convergence Infirmière… et notre enquête a commencé.

Il s’avère que ce professionnel de santé est un aide-soignant installé en libéral, diplômé d’État. ► la ″surveillance du diabète (dextro/glycémie capillaire)″, qui signifie explicitement que l’aide-soignant contrôle la glycémie. Comme chacun d’entre nous le sait, les règles liées à l’exercice de la profession d’infirmier sont régies par les dispositions des articles L 4311-1 et suivants du Code de la santé publique.

Il ne faut pas oublier que l’aide-soignant exerce son activité ″sous la responsabilité de l’infirmier, dans le cadre du rôle de l’initiative de celui-ci, défini par les articles 3 et 5 du décret n° 2002-194 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier″ (annexe IV de l'arrêté du 25 janvier 2005 relatif aux modalités d'organisation de la validation des acquis de l'expérience).

Clairémment, il est stipulé que l’aide-soignant DOIT exercer sous la responsabilité et le contrôle d’un infirmier les soins de prévention, de maintien, de relation et d’éducation à la santé pour préserver et restaurer la continuité de la vie, le bien-être et l’autonomie de la personne. Ce qui n’est pas le cas ici, puisqu’il est installé à son compte comme l’est une infirmière libérale.

De plus, il applique des tarifs venus d’on ne sait où… mais qui s’apparentent tout de même fortement à ceux d’une IDEL. L’exercice de l’aide-soignant se situe donc uniquement dans une collaboration au rôle propre de l’infirmier. Il ne peut dès lors pas travailler à son compte, car il n’a pas de rôle propre. L’installation libérale étant impossible, certains sont tentés de se déclarer comme ″service d’aide à la personne″.

En application de l’article L 7231-1 du Code du travail, les services à la personne portent notamment sur ″l’assistance aux personnes âgées, aux personnes handicapées ou autres personnes qui ont besoin d’une aide personnelle à leur domicile ou d’une aide à la mobilité dans l’environnement de proximité favorisant leur maintien à domicile″. Mais dans le cas qui nous (pré)occupe, les soins proposés par cet aide-soignant sont précisément ″des actes de soins relevant d’actes médicaux″.

Sanctions disciplinaires et jurisprudence disciplinaire récente

L’Ordre National des Infirmiers a déposé en 2011 et 2013 dix autres plaintes contre les établissements publics ou privés. Ces plaintes font actuellement l’objet d’une instruction par les parquets.

La chambre disciplinaire nationale a rendu plusieurs décisions importantes en 2019-2020 qui montrent la diversité des fautes disciplinaires sanctionnées : trafic ou usage de stupéfiants et fraude massive à l’assurance maladie entraînant la radiation, clauses contractuelles contraires à l’indépendance entre infirmiers entraînant avertissement, manquements de confraternité après séparation d’un cabinet entraînant blâme, facturation d’actes non réalisés et non mise aux normes du cabinet entraînant également la radiation.

Aux termes de l'article R. 4312-61 du code de santé publique : « Le détournement et la tentative de détournement de clientèle sont interdits. », et selon l'article R. 4312-68 : « Un infirmier ne doit pas s'installer dans un immeuble où exerce un autre infirmier sans l'accord de celui-ci ou, à défaut, sans l'autorisation du conseil départemental de l'ordre. »

Il ressort de ces décisions que la chambre disciplinaire nationale peut, s'il y a lieu, joindre plusieurs plaintes présentant à juger de la même question et qu'elle veille tant au respect des règles déontologiques (moralité, confraternité, loyauté) qu'aux conditions matérielles et juridiques d'exercice (normes du cabinet, facturation).

Exemples de sanctions et motifs

Radiation pour trafic ou usage de stupéfiants et fraude massive à l'assurance maladie.
Avertissement pour clauses contractuelles portant atteinte à l'indépendance professionnelle.
Blâme pour manquement à la confraternité lors d'une séparation de cabinet.
Interdiction temporaire d'exercer pour manquements financiers et atteinte à la confraternité.

Responsabilités pénales et disciplinaires : distinction et articulation

La chambre précise que les procédures pénales et disciplinaires étant indépendantes il n'y a pas lieu en l'espèce d'attendre l'issue de la procédure pénale pour statuer au plan disciplinaire si elle estime que les pièces du dossier sont suffisamment étayées sur les manquements déontologiques invoqués.

Il résulte des principes généraux du droit disciplinaire qu'une sanction infligée en première instance par une juridiction disciplinaire ne peut être aggravée par le juge d'appel saisi du seul recours de la personne frappée par la sanction ; cette règle s'applique y compris dans le cas où le juge d'appel, après avoir annulé la décision de première instance, se prononce par voie d'évocation.

Lorsque les faits à raison desquels un infirmier fait l'objet d'une poursuite disciplinaire ont été commis antérieurement à son inscription au tableau de l'ordre des infirmiers, il appartenait à « toute autorité constituée » au sens de l'article 40 du code de procédure pénale, au nombre desquelles se trouve le conseil départemental, de dénoncer sans délai au procureur de la République.

Risques cliniques et message des ordres professionnels

« Former sur le tas veut dire forger des personnes qui n'ont pas de compétences particulières lors de véritables opérations chirurgicales. Cela n'est pas possible ! », a même confié au micro de RTL Me Jean-Christophe Boyer, avocat de l’ONI. « C'est comme une personne conduisant sans permis », ajoute l'ONI.

Convergence Infirmière dit STOP à ce type de pratiques, tant à domicile, dans les SSIAD, qu’en structures, où bon nombre d’aides-soignants, usurpent leurs fonctions. Ils s’arrogent le droit d’effectuer des soins infirmiers, sous couvert de leurs directions, pas très ″regardantes″ sur le sujet, par soucis économiques ! Convergence Infirmière appelle toutes les infirmières à ne JAMAIS laisser spolier leurs compétences et a déposer plainte dès que ce type de fait est avéré.

Que retenir pour les établissements et les professionnels ?

La sécurité des patients impose que certains actes soient réservés aux professionnels compétents et formés ; confier ces actes à des non-infirmiers expose à des risques juridiques et cliniques.
Les établissements doivent clarifier les fonctions, référentiels internes et former le personnel conformément au droit ; l'absence de définition précise d'un rôle ne suffit pas toujours à écarter la responsabilité.
Les professionnels non infirmiers ne peuvent pas exercer en libéral des actes réservés aux infirmiers et doivent exercer sous la responsabilité d'un infirmier selon la réglementation.
Les ordres professionnels et les parquets poursuivent les cas d'exercice illégal ; les sanctions disciplinaires peuvent être lourdes (radiation, interdiction).

Ressources utiles (références juridiques)

Articles L.4311-1 et suivants du Code de la santé publique (exercice de la profession d'infirmier).
Articles L.4391-1 et suivants du Code de la santé publique (aide-soignants).
Décret n°2002-194 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier.
Arrêté du 25 janvier 2005 (modalités d'organisation de la validation des acquis de l'expérience).
Articles R.4312-61 et R.4312-68 (détournement de patientèle, installation).

C’est une histoire qui fait tache au sein du monde hospitalier et illustre combien la frontière entre pratiques tolérées localement et illégalité formelle peut être source de conflits, d'actions disciplinaires et de procédures pénales.

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