Franchise médicale : définition, fonctionnement et impact
La franchise médicale a été établie par le gouvernement Français en 2008. Mise en place en 2008 via l'article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, la franchise médicale est un dispositif visant à limiter les dépenses de l'État en matière de santé. Elle a été mise en place le 1er janvier 2008 par l’article 52 de la loi n°2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008. La franchise médicale a été mise en place le 1er janvier 2008 par l’article52 de la loi n°2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008.
La franchise médicale en pratique concerne la valeur fixe déduite des remboursements effectués par la caisse d’Assurance Maladie. Elle est effective depuis le premier janvier 2008. La franchise médicale est une somme qui demeure à votre charge, en plus du ticket modérateur, lorsque vous engagez des frais de santé. Cette franchise est plafonnée de façon journalière ou annuelle. Les montants sont directement prélevés sur les remboursements. Le montant de la franchise médicale est directement prélevé sur les remboursements versés par l’Assurance Maladie. Elle apparaît sur les relevés envoyés par la Sécurité sociale ou sur le suivi de remboursement de votre compte Ameli.
Objectifs et finalité
L'objectif premier de la franchise médicale est de responsabiliser les assurés et de les dissuader de surconsommer des soins et médicaments. Introduites respectivement en 2004 et en 2008, les participations forfaitaires et les franchises médicales ont pour objectif de responsabiliser les assurés sociaux, en les faisant contribuer via un montant forfaitaire et fixe aux dépenses de santé. Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français. Son objectif est de limiter le déficit budgétaire du système de santé français. Bien que l’objectif de cette instauration fut de financer pécuniairement les projets qui concernent le Plan cancer et le Plan Alzheimer, elle risque de retarder l’allocation de soins pour les personnes défavorisées.
Sur quelles prestations s’applique la franchise ?
La franchise médicale s’applique sur les frais médicaux pour les personnes majeures et concerne la plupart des actes médicaux, les transports sanitaires et les médicaments. La franchise médicale, créée en 2008 s’applique sur les boites de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. La contribution porte sur les médicaments, les soins paramédicaux (kinésithérapie, soins infirmiers, etc.), ainsi que les transports sanitaires. La franchise médicale s’applique uniquement sur les médicaments remboursés.
Cette franchise ne s’applique pas aux médicaments délivrés au cours d’une hospitalisation, ou aux actes paramédicaux réalisés au cours d’une hospitalisation ainsi qu’au transport d’urgence. Dans le cadre d'une hospitalisation, la franchise forfaitaire se transforme en forfait hospitalier. En parallèle, certains actes médicaux permettent une prise en charge et un remboursement total de la part de l'Assurance maladie, sans application d'une franchise.
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Montants et plafonds
Le montant de la franchise médicale dépend du type d'acte effectué. Selon ameli.fr, les montants restants à votre charge sont de : - 0,50 € par boîte ou flacon de médicament. Tous les médicaments remboursables sont concernés par cette franchise. - 0,50 € par acte paramédical. Sont concernés tous les actes effectués par les infirmiers, les kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes ou encore les podologues. - 2 € par transport sanitaire. Les transports en taxi conventionné, en ambulance ou bien en véhicule sanitaire léger sont concernés.
Pour certains actes lourds dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, un prélèvement forfaitaire de franchise de 24 euros est effectué. Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.
Par ailleurs, comme pour la participation forfaitaire, le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 € par an et par patient pour l’ensemble des actes et prestations concernés. La franchise médicale ne peut dépasser un plafond annuel de 50 euros par an pour l’ensemble des actes médicaux, transports sanitaires et médicaments. Bon à savoir : la participation forfaitaire de 1 euro dispose elle aussi d'un plafond de 50 euros, cumulable avec celui de la franchise médicale.
Différences avec d'autres contributions (ticket modérateur, participation forfaitaire)
Ne pas confondre franchise médicale avec : - le ticket modérateur : c’est le reste à charge après remboursement de l’Assurance Maladie, et avant la déduction des participations forfaitaires. Le montant varie selon les prestations et peut-être pris en charge par l’assurance complémentaire santé (hors majoration). - la participation forfaitaire de 1 euro : à chaque consultation ou pour chaque acte médical (sauf hospitalisation), une participation forfaitaire de 1 euro est déduite du remboursement de l’Assurance Maladie. La participation forfaitaire, créée en 2004 et d’un montant de 2€, s’applique pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, lors d’examens de radiologie ou lors d’examens de biologie médicale. La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français.
La participation forfaitaire s’applique que le parcours de soins soit respecté ou non, que la consultation ait lieu en cabinet, à domicile, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l’hôpital. La participation forfaitaire, créée en 2004, d’un montant de 2 €, s’applique pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin. Bon à savoir : la franchise médicale est différente de la participation forfaitaire à 1 euro.
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Exonérations et cas particuliers
Si tous les assurés de plus de 18 ans sont considérés redevables de la franchise médicale, solidarites-sante.gouv.fr nous rappelle qu’il existe certaines exceptions : - les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) qui remplace la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ; - Les bénéficiaires de l’aide médicale de l’État ; - Les examens obligatoires pour les femmes enceintes, à compter du 1er jour du 6e mois de grossesse, jusqu’au 12e jour post accouchement ; - À partir de 15 ans, les jeunes filles mineures pour la contraception ainsi que la contraception d’urgence ; - Les victimes d’acte de terrorisme, pour les dépenses de santé en lien avec cet évènement.
De même que pour les participations forfaitaires, les personnes en situation d’ALD ne sont pas exonérées des franchises médicales, même pour les soins en lien avec leur affection. Selon l’article L. 115 du Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre, les soins relatifs aux infirmités qui donnent lieu à une pension d’invalidité sont pris en charge par l’État.
Mode de prélèvement et tiers payant
Le prélèvement de la franchise médicale dépend du fait que l’assuré social bénéficie ou non du tiers payant. Pour les assurés sans tiers payant, le montant de la franchise médicale est directement déduit des remboursements effectués par l'Assurance maladie. Pour les assurés avec tiers payant, le montant de la franchise est déduit lors d'un prochain remboursement. Les participations forfaitaires et franchises sont déduites automatiquement des remboursements effectués pour les patients ne bénéficiant pas du tiers-payant. Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant.
Si la totalité de vos frais de santé est prise en charge par le tiers payant, vous n’avez probablement pas l’occasion de percevoir de remboursements sur lesquels les franchises médicales et la participation forfaitaire pourraient être déduites. Dans ce cas, elles doivent alors être directement réglées à l’Assurance Maladie. Vous recevez alors un courrier de la caisse dont vous dépendez vous indiquant les créances à régler. Si l'assuré ne perçoit aucun autre remboursement, le montant des franchises médicales est à régler directement auprès de l'Assurance maladie, après réception d'un courrier explicatif.
Recouvrement, rendement et impact budgétaire
Rendements des franchises et des participations forfaitaires : les données présentées par la suite montrent le rendement théorique des participations forfaitaires et franchises pour le régime général, c’est-à-dire le montant dû avant non recouvrement. En termes de rendement, il est possible de constater que le rendement total est resté stable entre 2009 et 2020, aux alentours de 1,3 Md€ par an pour le régime général. En 2021, il est possible d’observer une hausse marquée du rendement global, qui passe à près de 1,5 Md€ par an pour le régime général. Ce phénomène s’explique en grande partie par l’impact des campagnes de dépistage.
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La relative stabilité des montants dus au titre des PF et des franchises, combinée à une croissance de l’ONDAM a conduit à diminuer la part que représentent les participations forfaitaires et franchises dans l’ONDAM. Ainsi, en 2009, ces dispositifs représentaient 0,9 % de l’ONDAM contre 0,7 % en 2019, avant la crise, et 0,6 % en 2023. Les franchises représentent en moyenne 60 % de ce rendement sur la période. Concernant la répartition de ces montants par poste de dépense, il est possible d’observer que les médicaments représentent en 2023 les trois quarts des montants dus au titre des franchises médicales. Le reste des montants des rendements est dû au titre des actes d’infirmiers et de kinésithérapeutes, et en moindre mesure, au titre du transport sanitaire.
Le recouvrement des participations forfaitaires et franchises pour la période 2010 à 2024 montre que le recouvrement pouvant avoir lieu jusqu’à 5 ans après le fait générateur, les données pour les années de 2020 à 2024 restent incomplètes. (*) Les créances des PF et franchises se prescrivent au bout de 5 ans. Données issues du Système National des Données de Santé pour les PF et franchises dus.
Conséquences pour les assurés et rôle des complémentaires
Depuis sa mise en œuvre, la franchise médicale crée des polémiques, notamment pour les assurés sociaux, car elle peut aller jusqu'à 50€ par an. Son instauration a suscité de nombreuses discussions au niveau des assurés. La franchise médicale a été instaurée pour contribuer au financement du système de santé français. Elle risque de retarder l’allocation de soins pour les personnes défavorisées. Le deuxième inconvénient est constaté au niveau des montants annuels qui n’arriveront jamais à équilibrer les comptes.
L’assurance santé rembourse-t-elle la franchise médicale ? Non, les compagnies d’assurances et mutuelles ne prennent pas en charge la franchise médicale. En effet, les contrats dits « responsables » doivent respecter le cahier des charges fixé par l’Assurance Maladie. Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle. Si votre contrat santé est non responsable, votre mutuelle prend en charge la franchise médicale. Vous n'aurez rien à régler, ni aucune démarche à effectuer.
Aspects pratiques : information et suivi
La franchise médicale apparaît sur les relevés envoyés par la Sécurité sociale ou sur le suivi de remboursement de votre compte Ameli. Vous n’avez aucune démarche à effectuer les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre organisme d’assurance maladie MGEN. Les participations forfaitaires et franchises sont déduites automatiquement des remboursements effectués pour les patients ne bénéficiant pas du tiers-payant. Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations d’assurance maladie (remboursement de soins ou prestations en espèces telles que les indemnités journalières, les pensions d’incapacité, etc.).
[ Assurés ] Tout comprendre aux franchises médicales et aux participations forfaitaires
Tableau récapitulatif des montants et plafonds
| Type | Montant | Plafond journalier | Plafond annuel |
|---|---|---|---|
| Médicaments remboursés | 0,50 € par boîte | Aucun plafond journalier | 50 € par patient |
| Actes paramédicaux | 0,50 € par acte | 2 € par jour par patient et par professionnel | 50 € par patient |
| Transports sanitaires | 2 € par transport | 4 € (MGEN : 8 € selon situation) par jour | 50 € par patient |
| Actes ≥ 120 € | Prélèvement forfaitaire de 24 € | - | 50 € par patient |
La franchise médicale apparaît sur les relevés envoyés par la Sécurité sociale ou sur le suivi de remboursement de votre compte Ameli. Vous recevez alors un courrier de la caisse dont vous dépendez vous indiquant les créances à régler. Si la totalité de vos frais de santé est prise en charge par le tiers payant, vous n’avez probablement pas l’occasion de percevoir de remboursements sur lesquels les franchises médicales et la participation forfaitaire pourraient être déduites. Dans ce cas, elles doivent alors être directement réglées à l’Assurance Maladie.
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