Expérience sang et anticoagulant TPE : prise en charge, erreurs pré-analytiques et recommandations

La balance prévention des récidives vs risque de saignement guide toutes les décisions : on personnalise. Anticoagulants oraux directs (AOD) (apixaban, rivaroxaban) sont devenus la référence pour la majorité des patients : ils fluidifient le sang pour éviter l’extension du caillot et prévenir une récidive. Le traitement dure en général 3 à 6 mois, puis on réévalue (facteurs de risque, tolérance, préférences du patient) pour décider d’un traitement prolongé à pleine ou demi-dose.

Choix des anticoagulants et place des autres options

Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) gardent une place (par ex. en cas de cancer actif selon le profil patient/traitement) ; antivitamine K (warfarine) quand les AOD ne sont pas adaptés. Thrombolyse (médicament qui dissout le caillot), thromboaspiration et embolectomie sont réservées aux formes graves (EP à haut risque). Les filtres cave sont rares et temporaires.

Quelle molécule choisir en traitement initial

EINSTEIN DVT/PE (NEJM 2010-2012) : rivaroxaban a prouvé une efficacité comparable à la warfarine, avec moins d’hémorragies majeures et un schéma simple (monothérapie), soutenant l’usage des AOD en phase initiale. HOKUSAI-VTE (NEJM 2013) : édoxaban vs warfarine : non-inférieur pour la récidive, avec moins d’hémorragies - autre pilier des AOD en traitement TVP/EP.

Durée et/ou dose des anticoagulants - implications des essais

Couturaud - PADIS-PE (JAMA 2015) : après une première embolie pulmonaire non provoquée, prolonger l’anticoagulation au-delà de 6 mois réduit les récidives pendant la période traitée ; on réévalue ensuite individuellement. Couturaud - PADIS-DVT (Haematologica 2019) : message proche pour une première TVP proximale non provoquée (comparaison 6 mois vs 2 ans), confirmant l’intérêt d’une période prolongée chez les patients à risque.

Couturaud - RENOVE (Lancet 2025) : en phase prolongée chez des patients à haut risque, une demi-dose d’AOD n’a pas démontré la non-infériorité sur la récidive vs pleine dose, mais diminue les saignements ; cela ouvre la voie à une personnalisation (dose réduite si risque hémorragique élevé). Mahé - API-CAT (NEJM 2025) : chez les patients avec cancer, apixaban à dose réduite (2,5 mg x2) en traitement prolongé est non inférieur à la dose pleine (5 mg x2) pour prévenir les récidives, avec moins d’hémorragies.

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Traiter tout le monde… ou cibler ?

Righini - CACTUS (Lancet Haematology 2016) : pour une TVP surale isolée à faible risque, une anticoagulation curative n’a pas fait mieux que le placebo et augmente les saignements → prise en charge ciblée plutôt que systématique. Cohen - APEX (NEJM 2016) : chez les patients médicaux hospitalisés, une prophylaxie prolongée (betrixaban) n’a pas atteint son critère principal global vs énoxaparine, avec des signaux dans des sous-groupes → mieux sélectionner les candidats. Mottier - SYMPTOMS (NEJM Evidence 2023) : chez les ≥70 ans hospitalisés, une énoxaparine systématique n’a pas réduit la MVTE symptomatique à 1 mois vs placebo → prophylaxie plus sélective.

Prise en charge ambulatoire vs hospitalière

Roy - HOME-PE (Eur Heart J 2021) : pour des EP à bas risque, les règles Hestia et sPESI sélectionnent de façon aussi sûre des patients pouvant être traités à domicile ; environ un tiers des patients sont éligibles.

Interventions par cathéter et résultats récents

Les patients inclus dans l’essai présentaient une embolie pulmonaire de risque intermédiaire, définie par un rapport diamètre télédiastolique VD/VG supérieur ou égal à 1,0 à l'échocardiographie et une élévation de la troponine. Ils devaient avoir au moins deux indicateurs de détresse cardio-respiratoire parmi les suivants : tachycardie supérieure à 100/mn, PAS inférieure ou égale à 110 mm Hg, insuffisance respiratoire avec une fréquence respiratoire à plus de 20/mn ou une SaO2 inférieure à 90 %.

Un bénéfice sur le critère composite d’efficacité a été observé : le critère principal d’évaluation de l’essai était composé de la mortalité liée à l’embolie pulmonaire, des récurrences d'embolie pulmonaire et des décompensations cardio-respiratoires à sept jours. Un critère survenu pour 4 % des patients du groupe ayant été traités par thrombolyse par cathéter associée aux ultrasons et pour 10,3 % des patients traités par héparine. Une différence statistiquement significative (p = 0,005) avec un risque relatif à 0,35.

Cet effet positif sur le critère principal a été principalement lié à une réduction des décompensations cardio-respiratoires (3,7 % vs 10,3 %) alors que la mortalité par embolie pulmonaire a été comparable dans les deux groupes (1 % vs 0,4 %) ainsi que les récurrences d’embolie pulmonaire à sept jours (0,4 % dans les deux groupes). Un peu plus de saignements dans le groupe thrombolyse par cathéter associée aux ultrasons : le taux d’hémorragies majeures survenues dans les sept jours suivant la randomisation a été de 4,1 % dans le groupe cathéter vs 2,2 % dans le groupe héparine (RR = 1,4, p = 0,32), à 30 jours, le taux d’hémorragies majeures étaient de 4,1 % vs 3 % (p = 0,64). Aucune hémorragie cérébrale n’est survenue dans les 30 jours.

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Les données rapportées à la Nouvelle-Orléans sont, à ce stade, à 30 jours de l’intervention avec une mortalité totale de 1,8 % dans le groupe cathéter vs 1,1 % dans le groupe héparine. Le taux de récurrence est de 0,4 % vs 0,7 %. Un suivi va être prolongé jusqu'à 12 mois afin d'évaluer les différences potentielles en matière de survie à long terme, de complications tardives, de résultats fonctionnels et de qualité de vie.

Pour le Pr Stavros Konstantinides, cardiologue à Mainz et principal investigateur de l’essai HI-PEITHO : Les résultats concernant l'efficacité sont très convaincants et l’étude offre un précédent quant à l'évaluation des effets des traitements par cathéter pour l'embolie pulmonaire.

Recommandations, réseau et traduction des essais en pratique

Recommandations & travail en réseau : pourquoi c’est important. Les membres du GETBO participent à la rédaction des recommandations françaises sur la MVTE (Rev Mal Respir 2019 : co-auteurs à Brest : F. Couturaud, A. Delluc, C. Gut-Gobert, P-Y. Salaün, etc.), ce qui garantit que les meilleures preuves arrivent vite au lit du patient. Ils jouent aussi un rôle moteur dans les réseaux de recherche : le GETBO dirige et anime le réseau national F-CRIN INNOVTE (et collabore avec le réseau européen INVENT-VTE) pour monter, coordonner et diffuser des essais multicentriques en France et en Europe.

Essais auxquels nous avons participé et changements induits

Ce que les essais auquel nous avons participé ont changé : Duration and dose adaptations, choix d’ambulatoire pour bas risque, personnalisation selon cancer et risque hémorragique, et meilleure sélection des patients pour la prophylaxie ou l’anticoagulation curative.

Essais en cours et innovations thérapeutiques

Nos essais en cours : ASTER (ANT-007) - Compare abelacimab (1 injection mensuelle) à apixaban pour traiter la MVTE associée au cancer, avec l'objectif d'être aussi efficace tout en réduisant les saignements - NCT05171049. MAGNOLIA (ANT-008) - Abelacimab vs dalteparine chez les patients avec cancers digestifs/urologiques et MVTE ; non-infériorité puis supériorité si atteinte - NCT05171075. BAT-VTE - Chez des patients ayant une VTE aiguë sous antiagrégant, teste arrêter l’antiagrégant vs poursuivre l’association avec l’anticoagulant, pour optimiser efficacité/sécurité - NCT05627375. SAFE-SSPE - Évalue, chez des patients à faible risque avec EP sous-segmentaire isolée, une surveillance sans anticoagulant vs anticoagulation - NCT04263038. DUST - Registre international sur l’usage des AOD dans les thromboses de sites inhabituels (splanchniques, cérébrales, etc.) - NCT03778502. ETHER - Programme de décision partagée pour les VTE non provoquées : aide médecin-patient pour décider de poursuivre/adapter/arrêter l’anticoagulation vs soins habituels - NCT06731244.

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Qualité des prélèvements sanguins et anticoagulant dans la seringue TPE

La formation d'un caillot dans les échantillons de gaz du sang est souvent due à des erreurs pendant la phase pré-analytique de l'analyse des gaz du sang artériel. Si l'anticoagulant dans une seringue de gaz du sang n'est pas entièrement dissout dans l'échantillon, des caillots de sang peuvent se former dans l'échantillon. Lorsque votre échantillon de sang est coagulé, il est alors inadapté pour l'analyse.

Un mélange inadéquat augmente le risque de formation d'un caillot dans l'échantillon. Lorsque l'échantillon est exempt de bulles d'air, mélangez l'anticoagulant et l'échantillon de sang correctement. L'héparine dans l'échantillon doit être dissoute dans le sang pour réduire la formation de caillots. La technique recommandée suggère de faire rouler la seringue dans la paume des mains.

La formation de caillots rend l’échantillon inadapté pour l’analyse et peut conduire à des résultats erronés, des retards diagnostiques et des décisions thérapeutiques inappropriées, notamment lorsqu’il s’agit d’ajuster un traitement anticoagulant. Une attention particulière à la phase pré-analytique réduit la iatrogénie liée aux antithrombotiques.

Organisation, essais cliniques et données patient

Afin de faciliter les réponses des médecins aux demandes de participation aux essais cliniques, il est nécessaire de communiquer des informations sur votre état clinique motivant cette demande et, de bien vérifier que l’essai choisi est ouvert aux inclusions (cette information figure sur ce registre des essais). J’ai bien noté que : L’AP-HP est responsable du traitement des données personnelles que vous renseignez dans le formulaire de demande de participation. Ces informations servent uniquement à transmettre votre demande à l’équipe de l’essai clinique concerné, afin qu’un médecin puisse vous recontacter pour vous donner plus d’informations sur la recherche.

Si l’essai est coordonné par un médecin de l’AP-HP, votre demande lui est directement transmise. Lorsque l’essai est conduit par un médecin extérieur à l’AP-HP, votre demande est d’abord reçue par un médecin de la Direction de la Recherche Clinique et de l’Innovation (DRCI) de l’AP-HP. Ce médecin, également tenu au secret médical, se charge ensuite de la transmettre au médecin coordonnateur externe responsable de l’essai.

Les données traitées par la DRCI ne sont conservées que le temps nécessaire à cette transmission. Une trace des demandes est conservée pour une durée de trois mois dans la base de données de l’AP-HP, conformément aux règles de sécurité et de confidentialité en vigueur. Les données ne sont utilisées qu’aux fins de mise en relation avec un médecin investigateur en vue d’une éventuelle participation à un essai clinique et ne font l’objet d’aucune réutilisation ni transmission à des tiers non habilités. Ce traitement est fondé sur votre consentement. J’accepte que mes informations nominatives ainsi que mes données de santé soient transmises directement à l’équipe coordinatrice de l’essai si l’essai est coordonné par un médecin de l’AP-HP ou à un médecin de la DRCI de l’AP-HP puis au médecin coordonnateur externe s’il est coordonné par un médecin hors AP-HP.

Aspects organisationnels pour projets d’expérimentation

Projets à dimension interrégionale ou nationale : Les projets interrégionaux ou nationaux sont adressés directement au rapporteur général du dispositif placé auprès de la ministre via la plateforme nationale. Ils seront traités directement par le rapporteur général. Le comité technique national n’a pas souhaité définir d’orientations nationales pour les expérimentations au-delà de la Stratégie Nationale de Santé.

Projet à dimension régionale : Les projets d’expérimentation, dont le champ d’application est local ou régional, sont déposés auprès de l’ARS sous forme d’une lettre d’intention. Le dépôt s’effectue via la plateforme régionale. Cette plateforme permet aux porteurs de télécharger la lettre d’intention type puis une fois complétée de la déposer. Le comité piloté par l’ARS associe l’Assurance Maladie (en tant que membre). A l’issue de cette instruction, une réponse est adressée au porteur, trois possibilités : Projet éligible à l’article 51, Projet nécessitant des compléments d’information, Projet non éligible à l’article 51.

Si votre projet est éligible à l’article 51 : Le comité technique régional désigne un binome ARS et/ou Assurance Maladie. Ce binôme sera chargé d’aider le porteur à transformer/compléter la lettre d’intention en cahier des charges. Ce cahier des charges accompagné du projet d’avis motivé du Directeur général de l'ARS sera envoyé au comité technique national. Le comité technique national rendra ensuite son avis concernant l’autorisation du projet d’expérimentation (avec sa portée et son financement). En cas d’avis favorable, le directeur général de l’ARS autorise l’expérimentation du projet par un arrêté. Quel financement ? Le fonds d’innovation du système de santé (FISS) finance l’évaluation et les rémunérations dérogatoires des expérimentations. Il peut contribuer au financement des éventuels coûts d’amorçage et d’ingénierie pour les projets nationaux. Les financements de l’expérimentation relevant du droit commun restent inchangés.

Aspects pratiques et chiffres cliniques

Notre équipe est rattachée au département de cardiologie de l’hôpital Lariboisière à Paris. C’est le jour de votre INR, vous vous rendez à votre laboratoire à 9 h. Mais savez-vous combien d’autres personnes nous font confiance pour le suivi de leurs INR ? 20 à 25 % des embolies pulmonaires présentent une gravité clinique élevée pouvant conduire à une insuffisance cardiopulmonaire, avec un taux de mortalité élevé. L’âge moyen des patients inclus était de 58 ans, plus de 40 % d’entre eux étaient des femmes. Dans plus de 90 % des cas, l’embolie pulmonaire était bilatérale.

Tableau synthétique : interventions et indications

Optimiser l’indication et l’instauration des traitements antithrombotiques et en particulier des anti-vitamine K. Favoriser l’adhésion et accroître l’observance des patients. Réduire la iatrogénie liée aux antithrombotiques. Eviter le recours hospitalier et en particulier aux urgences en cas de iatrogénie (surdosage).

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