Financement des hôpitaux publics : Sources et mécanismes
Comprendre d'où vient l'argent qui fait fonctionner les hôpitaux et comment il est géré est essentiel, surtout dans un contexte où chaque euro dépensé dans un service est un euro qui manquera ailleurs.
Sources de financement
L'hôpital public est principalement financé par des fonds publics. La principale source de financement provient de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM). Chaque fois qu'un patient est pris en charge, l'hôpital établit une facture qui dépend des actes effectués, de la durée de séjour et des raisons de l'hospitalisation.
En plus de ces financements, les hôpitaux perçoivent des fonds non directement liés à leur niveau d’activité, versés par les Agences Régionales de Santé (ARS).
Les complémentaires santé et le tiers payant, réglés directement par les patients, ne représentent qu'une faible part du financement total. Le reste à charge des patients est minime dans le financement de l'établissement.
MĂ©canismes de financement
Depuis 1983, les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH) étaient dotés d'une enveloppe de fonctionnement annuelle et limitative, appelée dotation globale (DG). Celle-ci était calculée en fonction du nombre de journées et reconduite chaque année sur la base de l'exercice précédent, modulée d'un taux directeur de croissance des dépenses hospitalières.
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Les établissements de santé privés à but lucratif facturaient directement à l'assurance maladie des forfaits de prestations et des actes, sur la base de tarifs historiques, variables géographiquement et négociés avec les agences régionales de l'hospitalisation (ARH).
Tarification à l'activité (T2A)
En 2004, la réforme de l'assurance maladie a modifié le mode de financement de l'hôpital, qui était auparavant assuré par une dotation globale forfaitaire versée à chaque établissement. Les modalités de financement des hôpitaux ont été profondément bouleversées pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). La grande majorité des ressources hospitalières dépend désormais du nombre et de la nature des actes et des séjours réalisés.
Ce mode de financement des hôpitaux s'appelle la "tarification à l'activité" (T2A), car il s'appuie sur l'activité réalisée. La notion de budget est remplacée par l'état prévisionnel des recettes et des dépenses, car ce sont les produits de l'activité qui déterminent les ressources de l'hôpital.
Le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) permet de classer le séjour de chaque patient au sein d'un « groupe homogène de malades » (GHM) auquel est associé un (ou parfois plusieurs) « groupe(s) homogène(s) de séjour » (GHS).
Afin d'ajuster au mieux le dispositif aux besoins et aux attentes des établissements, le mécanisme de montée en charge de la T2A dans le secteur ex-DG est aligné sur celui du secteur privé depuis le 1er janvier 2008. L’établissement devait disposer au 1er janvier 2008 du même montant de recettes que celui dont il aurait disposé dans le dispositif auparavant en vigueur (c’est-à -dire un montant de recettes composé d’une part issue de l’application des tarifs et d’une DAC).
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La grande majorité des ressources hospitalières dépend désormais du nombre et de la nature des actes et des séjours réalisés. Certaines d'entre elles - comme les missions d'intérêt général, les activités d'urgence ou les prélèvements d'organes - continuent cependant de bénéficier d'un financement forfaitaire.
Les coûts sont détaillés, afin d'identifier les différentes activités de l'hôpital. Les établissements (hôpital ou maison de retraite) sont autonomes dans leur gestion, mais soumis aux contrôles exercés par les pouvoirs publics (agence régionale de santé, chambre régionale des comptes...).
Les « tarifs hospitaliers » sont le cœur du réacteur. Chaque année, le gouvernement publie un arrêté qui les fixe pour les établissements publics comme privés. Ces tarifs répondent au sigle de GHS, pour groupement homogène de séjour, et prennent la forme de codes tarifaires. Afin de caractériser économiquement tous les passages à l’hôpital des patients, il existait ainsi en 2022 plus de 3 600 GHS - ou codes tarifaires - pour le secteur public et tout autant pour le secteur privé à but lucratif.
Chaque année, un arrêté fixant les tarifs des GHS est publié au Journal officiel. Cette mécanique pourrait laisser à penser que l’enveloppe allouée à la « part tarifs » est « ouverte », à l’instar des remboursements des consultations des médecins. Si la Direction de la Sécurité sociale (DSS) la considère comme telle, ce n’est pas le cas de la commission d’enquête sur la situation de l’hôpital et le système de santé en France, dans ses travaux de 2022.
En effet, les tarifs hospitaliers, lorsqu’ils sont fixés, se voient minorés d’un « coefficient prudentiel ». Avec l’application de cette minoration, les pouvoirs publics mettent en réserve des crédits.
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Les enveloppes de financement spécifiques
Les grands ensembles budgétaires ne sont pas à diviser par le nombre d’établissements de santé pour connaître leur niveau de financement individuel : les financements sont disparates en fonction des secteurs, publics ou privés.
- La « liste en sus » : Certains produits de santé - dispositifs médicaux ou spécialités pharmaceutiques - innovants et coûteux sont pris en charge en sus des tarifs hospitaliers, d’où le nom de l’enveloppe grâce à laquelle ils sont financés.
- Les forfaits annuels, dont l’Ifaq : Le dispositif d’incitation du financement à la qualité de soins (0,388 Md€ pour le MCOO en 2021) introduit une part de financement à la qualité dans le financement des établissements de santé.
- Les « dotations urgences » : Les structures de médecine d’urgence ont fait l’objet d’une réforme de leur financement en 2021, composées d'une dotation « populationnelle » et d'une dotation à la qualité.
Les circulaires de la campagne tarifaire et budgétaire jalonnent les délégations de crédits aux établissements de santé. Traditionnellement, trois circulaires sont publiées chaque année.
Migac MCOO rassemble les financements versés aux établissements dans le cadre des missions d’intérêt général (MIG) et des aides à la contractualisation (AC). Dans les missions d’intérêt général, sont par exemple financées les missions d’enseignement de recherche, de rôle de référence et d’innovation (Merri), les centres experts de la maladie de Parkinson ou encore les consultations hospitalières d’addictologie.
De leur côté, les aides à la contractualisation (AC) servent par exemple à financer le développement d’activités ou l’investissement des établissements. Pour Mig et AC, il faut donc compter un total d’un peu plus de 12 Mds€.
Créé en 2012, le Fonds d’intervention régional permet aux agences régionales de santé (ARS) de financer des actions et expérimentations.
Pendant la crise sanitaire du Covid-19, le calcul de la tarification à l’activité a été perturbé par divers dispositifs de garantie de financement des établissements de santé. Trois ans plus tard, en 2023, le président de la République, Emmanuel Macron, a annoncé, lors de son discours de vœux aux soignants, vouloir faire évoluer le financement des établissements.
Après les réformes du financement de la psychiatrie, des urgences et des soins médicaux et de réadaptation, c’est donc au tour des activités de MCOO.
| Source de financement | Description |
|---|---|
| CPAM | Financement basé sur les actes et la durée de séjour des patients. |
| ARS | Fonds non directement liés à l'activité, versés par les Agences Régionales de Santé. |
| T2A | Tarification à l'activité, basée sur le nombre et la nature des actes et des séjours. |
| MIGAC | Financements pour les missions d'intérêt général et les aides à la contractualisation. |
| FIR | Fonds d'intervention régional, permettant aux ARS de financer des actions et expérimentations. |
Gestion financière et spécificités
New TeAch - Le financement du système de santé français
Une partie des sommes dues par l'Assurance maladie est mise en réserve, en fonction d'un « coefficient prudentiel », et n'est débloquée à la fin de l'année que si les hôpitaux ont collectivement respecté l'Objectif National de Dépenses d'Assurance Maladie (Ondam).
La principale différence entre l’hôpital et une entreprise, c’est sa finalité. « Nous n’avons pas de but lucratif, et c’est important », souligne Vincent Prévoteau, président de l’Association des directeurs d’hôpital (ADH).
Chaque année, les pouvoirs publics calibrent les financements qui seront nécessaires aux établissements de santé pour fonctionner. Le gouvernement a annoncé fin mars que les tarifs dont bénéficieront les cliniques augmenteront de 0,3 % en 2024, contre + 4,3 % pour ceux des hôpitaux publics et des établissements privés à but non lucratif.
Les tarifs hospitaliers ne financent pas l’ensemble des soins pratiqués dans les hôpitaux et cliniques. Tout commence par la préparation de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS). Dans ce texte est fixé tous les ans l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour l’année à venir, ou Ondam.