Le Mode de Financement des Hôpitaux Publics en France
La France consacre une part significative de son produit intérieur brut (PIB) à la santé, se positionnant comme l'un des pays européens les plus dépensiers dans ce domaine. En 2023, la Dépense Courante de Santé au sens International (DCSi) a atteint 325 milliards d’euros, soit 4 600 euros par habitant. Les dépenses hospitalières représentent le principal poste, avec 122,1 milliards d’euros financés à 93,5 % par des fonds publics.
Il est primordial de comprendre d’où vient l’argent qui fait tourner les hôpitaux, et comment il est géré, dans un monde où chaque euro dépensé dans un service est un euro qui manquera ailleurs. « Notre principal financement vient de la CPAM [Caisse primaire d’Assurance maladie, ndlr] », explique Olivier Ponties, directeur adjoint au Centre hospitalier de Rodez. Concrètement, chaque fois qu’un patient est pris en charge, l’hôpital établit une facture qui dépend des actes effectués, de la durée de séjour, des raisons de l’hospitalisation, etc. En plus de ces financements, les hôpitaux perçoivent des fonds non directement liés à leur niveau d’activité, et versés par les Agences régionales de santé (ARS).
Les complémentaires santé et le tiers payant, réglé directement par les patients, ne représentaient que 8 % du total. Quant au reste à charge des patients, le directeur adjoint précise qu’il est minime dans le financement de son établissement, « même si les gens ont l’impression de payer beaucoup. » La facturation est en tout cas un travail qui mobilise beaucoup de monde.
Mais à en croire les directeurs, la principale différence entre l’hôpital et une entreprise, c’est sa finalité. « Nous n’avons pas de but lucratif, et c’est important », souligne Vincent Prévoteau, président de l’Association des directeurs d’hôpital (ADH) qui se trouve également être le directeur du CH de Rodez.
Chaque année les pouvoirs publics calibrent les financements qui seront nécessaires aux établissements de santé pour fonctionner. C’est le cas cette année. Le gouvernement a annoncé fin mars que les tarifs dont bénéficieront les cliniques augmenteront de 0,3 % en 2024, contre + 4,3 % pour ceux des hôpitaux publics et des établissements privés à but non lucratif.
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Évolution Historique du Financement Hospitalier
Depuis les années 1950, le financement des hôpitaux a évolué, passant par différentes phases pour s'adapter aux besoins et aux contraintes économiques. Historiquement, les coûts hospitaliers étaient calculés sur une base journalière incluant tous les frais (personnel, médicaments, amortissements, etc.), avec plusieurs prix de journée (médecine / chirurgie / soins hautement spécialisés / réanimation / obstétrique).
Ensuite, le budget global est mis en place en 1983, toujours dans une volonté de modérer la croissance des dépenses hospitalières. Ce système prévoyait un budget prospectif basé sur des dépenses autorisées pour l’année à venir. Le taux directeur, déterminé au niveau national, régional et local, ajustait les budgets en fonction des besoins. Ce modèle encourageait les gains de productivité par l’établissement pour rester dans le budget tout en répondant aux besoins de tous les patients, mais il limitait les marges de manœuvre des établissements et pénalisait ceux déjà optimisés. Il n’autorisait pas d’abondement supplémentaire même en cas de croissance justifiée des dépenses.
La tarification à l’activité (T2A), mise en place progressivement à partir de 2004, est devenue le mode de financement principal des établissements de santé pour la médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). Elle visait à lier le financement à l’activité réelle des établissements tout en harmonisant les approches entre secteurs public et privé. La T2A repose sur une classification des patients en groupes homogènes de malades (GHM) en fonction des pathologies et des soins requis, dans une logique médico-économique.
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Pour la Cour des Comptes, la T2A a tenu une large partie de ses promesses initiales : elle a permis une répartition plus équitable des ressources et une maîtrise des dépenses de santé mais, malgré des évolutions techniques significatives, notamment une meilleure description clinique des patients, des classifications plus détaillées (on est passé de quelques centaines de GHM à quelques milliers) et des incitations comme le développement de la chirurgie ambulatoire, la T2A a montré ses limites.
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L'Objectif National de Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM)
L’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM), instauré en 1996, encadre les dépenses hospitalières et de soins. Jusqu’en 2019, ce mécanisme a permis de maintenir la progression des dépenses en dessous des objectifs parlementaires grâce à des incitations tarifaires et au développement de l’ambulatoire.
Dans ce texte est fixé tous les ans l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour l’année à venir, ou Ondam. Par exemple, pour une année « N », le gouvernement tient compte des montants dépensés l’année précédente dans les différents secteurs de soins - dont les établissements - et de la croissance attendue de l’activité pour l’année en question. À cette prévision, il ajoute les nouvelles mesures qu’il souhaite financer - ainsi la dernière LFSS a fixé les conditions de rémunération des professionnels intervenant dans le cadre de la généralisation des campagnes de vaccination contre le papillomavirus. Et il retranche les mesures d’économies qu’il prévoit - par exemple, avec des actions sur la pertinence des soins.
Impact de la Pandémie de COVID-19
La pandémie de COVID-19 a provoqué une hausse exceptionnelle des dépenses. La pandémie a bouleversé le fonctionnement hospitalier, nécessitant des circuits dédiés pour les patients COVID, la réorganisation des services et une hausse des capacités de réanimation. La baisse d’activité (-2 à -5 %) a été compensée par le mécanisme de « Garantie de financement », assurant aux établissements un budget équivalent à l’année précédente, même en cas de diminution de leur activité.
Situation Financière Actuelle des Hôpitaux Publics
Les comptes financiers des hôpitaux publics se sont dégradés, avec un déficit atteignant 1,3 milliard d’euros en 2022, le pire niveau depuis 2005. Près de 65 % des établissements publics sont déficitaires, les charges de personnel augmentant de 5,1 %, tandis que les recettes progressent seulement de 4,1 %.
Nouvelles Approches de Financement
La Loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 (LFSS 2024) introduit une structure tripartite de financement pour les établissements MCO : financement à l’activité, dotation pour des objectifs de santé publique (prévention, qualité, coordination), et dotation pour des missions spécifiques (expertise, innovation). Si ces évolutions marquent une volonté de diversification et de territorialisation des financements, leur mise en œuvre reste complexe, et leur impact nécessite des évaluations approfondies pour garantir leur efficacité et complémentarité.
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Financement des Établissements Privés à But Non Lucratif (ESPIC)
Les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), autrefois désignés comme « participants au service public hospitalier » (PSPH), se distinguent par leur statut privé à but non lucratif. Leur financement repose principalement sur la tarification à l’activité (T2A), combinée à des dotations pour les missions d’intérêt général, d’enseignement et de recherche. Ces établissements, régis par la convention collective nationale, respectent les mêmes normes sanitaires et réglementaires que les hôpitaux publics. Leur gouvernance, plus souple grâce à une structure allégée, repose sur un conseil d’administration et une direction générale, mais leur autonomie financière exige une gestion rigoureuse.
Défis et Perspectives
L’équilibre budgétaire des hôpitaux reste un défi majeur, et l’évolution des modes de financement hospitalier reflète une recherche constante d’efficacité, mais des problématiques persistent, notamment la dégressivité tarifaire et la rigidité budgétaire. Le financement des soins hospitaliers représente un enjeu majeur dans les systèmes de santé développés, notamment en France, impliquant à la fois les établissements publics et privés participant au service public.
Il y a une bizarrerie supplémentaire dans la manière dont fonctionne l’entreprise hôpital : son principal « client », l’Assurance maladie, ne lui verse pas immédiatement l’intégralité de ce qu’elle lui doit. Une partie des sommes est en effet mise en réserve, en fonction de ce qu’on appelle un « coefficient prudentiel », et n’est débloquée à la fin de l’année que si les hôpitaux ont collectivement respecté l’Objectif national de dépenses d’Assurance maladie (Ondam).
Ces chiffres qui concentrent toute l’attention, ce sont les « tarifs hospitaliers ». C’est principalement grâce à eux que sont financées les activités pratiquées dans les services de médecine, de chirurgie, d’obstétrique et d’odontologie (MCOO), soit la majorité de celles réalisées en établissements de santé. Mais, de fait, les tarifs hospitaliers ne financent pas l’ensemble des soins pratiqués dans les hôpitaux et cliniques.
C’est alors que le travail technique commence : il faut ventiler les montants votés afin de financer les différentes composantes du système de santé, au travers de plusieurs sous-objectifs. Cet Ondam est lui-même composé d’enveloppes dites « ouvertes » et d’autres dites « fermées ». Parmi les premières, on retrouve par exemple les remboursements de l’Assurance maladie pour les consultations des médecins : en effet, ces remboursements ne s’arrêtent pas en cours d’année sous prétexte d’une absence de budget. Le premier se découpe encore en une série d’enveloppes aux noms pittoresques : liste en sus, GHS, Ifaq, Migac…
Pendant la crise sanitaire du Covid-19, le calcul de la tarification à l’activité a été perturbé par divers dispositifs de garantie de financement des établissements de santé. Trois ans plus tard, en 2023, le président de la République, Emmanuel Macron, a annoncé, lors de son discours de vœux aux soignants, vouloir faire évoluer le financement des établissements. Après les réformes du financement de la psychiatrie, des urgences et des soins médicaux et de réadaptation, c’est donc au tour des activités de MCOO.
Migac ? Ifaq ? Vous pensez à des pathologies ? Vous êtes au bon endroit. Ces obscurs acronymes cachent en réalité ce que dépense la Sécurité sociale pour faire vivre les établissements de santé. Les « tarifs hospitaliers » sont le cœur du réacteur. Chaque année, le gouvernement publie un arrêté qui les fixe pour les établissements publics comme privés. Ces tarifs répondent au sigle de GHS, pour groupement homogène de séjour, et prennent la forme de codes tarifaires.
Afin de caractériser économiquement tous les passages à l’hôpital des patients, il existait ainsi en 2022 plus de 3 600 GHS - ou codes tarifaires - pour le secteur public et tout autant pour le secteur privé à but lucratif. À noter que le financement par les complémentaires ou par le patient lui-même des soins hospitaliers relève d’autres dispositifs.
Cette mécanique pourrait laisser à penser que l’enveloppe allouée à la « part tarifs » est « ouverte », à l’instar des remboursements des consultations des médecins. Si la Direction de la Sécurité sociale (DSS) la considère comme telle, ce n’est pas le cas de la commission d’enquête sur la situation de l’hôpital et le système de santé en France, dans ses travaux de 2022. Cette dernière souligne que le sous-objectif « Ondam des établissements de santé » fait l’objet de mécanismes de régulation de la dépense. Autrement dit, pour respecter cet objectif, l’État se laisse une marge de sécurité. En effet, les tarifs hospitaliers, lorsqu’ils sont fixés, se voient minorés d’un « coefficient prudentiel ». Avec l’application de cette minoration, les pouvoirs publics mettent en réserve des crédits.