Financement des réseaux de santé et leur fonctionnement en France

Les réseaux de santé jouent un rôle crucial en France pour améliorer la coordination des soins des patients entre les divers acteurs de l'hôpital, du domicile, du secteur médico-social ainsi que des collectivités territoriales. Leurs services s'adressent à tous les usagers et professionnels de la santé, permettant aux patients en difficulté médicale ou médico-sociale d'accéder à une prise en charge de qualité et aidant les médecins généralistes confrontés à des difficultés d'organisation dans leur pratique quotidienne.

Carte des régions de France, où les Agences Régionales de Santé (ARS) jouent un rôle clé dans le financement des réseaux de santé.

Évolution et adaptation des réseaux de santé

Les réseaux de santé évoluent afin de mieux répondre aux nouveaux enjeux de santé, en particulier le vieillissement de la population, l'augmentation du nombre de personnes atteintes de maladies chroniques, la régionalisation et la territorialisation des dispositifs de santé et le maintien d'une médecine de proximité. Pour favoriser cette évolution, il est prévu qu'un programme d'accompagnement associe la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) et l'Union nationale des réseaux de santé (UNR Santé), en étroite coopération avec les agences régionales de santé. L'objectif est de valider au plan médical et économique un modèle de coordination d'ici 2015.

Financement des réseaux de santé

Depuis le 1er mars 2012, la part régionale du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS), qui finançait les réseaux de santé, a été intégrée dans le fonds d'intervention régional (FIR), créé par l'article 65 de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012. Le FIR regroupe dans le cadre d'une enveloppe fermée des crédits qui répondent à des objectifs complémentaires de politique de santé : la continuité, la performance, la qualité et la coordination des soins et des actions de prévention. Ce fonds permet ainsi d'offrir aux agences régionales de santé (ARS) une plus grande souplesse dans la gestion de leurs crédits et de leur donner des marges d'actions régionales.

En conséquence, l'allocation des ressources en matière de coordination des soins, et plus particulièrement en faveur des réseaux de santé, sera définie dans ce nouveau cadre qui laisse la possibilité aux ARS de mobiliser des ressources au-delà des crédits de l'ancien FIQCS. Pour recentrer les réseaux de santé sur leurs missions de coordination, en appui des équipes de premiers recours et pour les patients en situation complexe, un guide intitulé « Améliorer la coordination des soins : quel avenir pour les réseaux de santé ? », a été publié avec la collaboration de l'union nationale des réseaux de santé. Ce guide fait l'objet d'un accompagnement régional, au sein de chaque ARS, afin notamment que puissent être associés à cette démarche progressive d'évolution des réseaux de santé les représentants des professionnels de santé (URPS), les représentants des réseaux et des usagers.

Le rôle de l'État et des agences régionales de santé (ARS)

L'État intervient directement dans le financement et l'organisation de l'offre sanitaire et médico-sociale. Il assure :

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Le pilotage et la mise en œuvre des politiques de santé publique, de veille et de sécurité sanitaire afin de préserver et d'améliorer l'état de santé de la population par la prévention des maladies chroniques, la lutte contre les risques infectieux ou environnementaux, et de la protéger des menaces sanitaires.
La supervision de l'ensemble des établissements de soins et d'accompagnement, la formation des professionnels de santé.

L'État veille à une bonne répartition des structures sanitaires, médico-sociales et ambulatoires sur le territoire national. Chaque année, le parlement vote la loi de financement de la sécurité sociale : elle définit l'objectif national de dépenses d'assurance maladie qui intègre les soins de ville, hospitaliers et médico-sociaux.

Les agences régionales de santé assurent la coordination de la prévention, des soins et de l'accompagnement. En matière de prévention, elles mettent en œuvre au niveau régional la politique de santé en liaison avec les autorités compétentes dans les domaines de la santé au travail, de la santé scolaire et universitaire, et de la protection maternelle et infantile. En matière de soins et d'accompagnement, elles régulent, orientent et organisent l'offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de prévention, de promotion de la santé, de soins et de services médico-sociaux, et à garantir l'efficacité du système de santé.

En outre, elles définissent et mettent en œuvre les actions régionales déclinant le plan national de gestion du risque et d'efficience du système de soins ou le complétant. Elles favorisent des actions tendant à rendre les publics cibles acteurs de leur propre santé.

Les acteurs du système de santé

Le système de santé français s'appuie sur des structures multiples : ambulatoires pour les soins dits « de ville », sanitaires pour la prise en charge hospitalière et médico-sociales et sociales pour des publics dits « fragiles », âgés ou handicapés.

Plusieurs acteurs contribuent au bon fonctionnement du système de santé :

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L'Agence de la biomédecine : Agence publique nationale de l'État créée par la loi de bioéthique, elle exerce ses missions dans les domaines du prélèvement et de la greffe d'organes, de tissus et de cellules, ainsi que dans les domaines de la procréation, de l'embryologie et de la génétique humaines.
L'Établissement français du sang (EFS) : Opérateur civil unique de la transfusion sanguine, il a pour mission principale l'autosuffisance nationale en produits sanguins.
Les ordres professionnels : Sept catégories de professionnels de santé sont regroupés au sein d'un ordre professionnel : médecins, pharmaciens, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues. Ces ordres sont des organismes à caractère corporatif institués par la loi.
Santé publique France : Agence d'expertise scientifique, sous tutelle de l'État, elle a pour mission d'améliorer et de protéger la santé des populations.

Les soins ambulatoires et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)

Les soins ambulatoires (ou soins de ville) sont les soins effectués en cabinets de ville, dispensaires, centres de soins, lors de consultations externes d'hôpitaux publics ou privés, en cures thermales et les actes d'analyse en laboratoire. Les professionnels de santé travaillant au sein de ces structures sont essentiellement chargés de soins de premier recours et de la prévention. Ils doivent élaborer un projet de santé attestant de leur exercice coordonné.

Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sont constituées de l'ensemble des acteurs de santé (professionnels de santé de ville, qu'ils exercent à titre libéral ou salarié, des établissements de santé, des acteurs de la prévention ou promotion de la santé, des établissements et services médico-sociaux, sociaux…) qui souhaitent se coordonner sur un territoire, pour répondre à une ou plusieurs problématiques en matière de santé qu'ils ont identifiées.

Les établissements hospitaliers

Les soins spécialisés sont également dispensés dans les établissements hospitaliers, sous forme de consultations externes (ambulatoires), sans hospitalisation et assurées par des praticiens spécialistes. On distingue plusieurs catégories d'établissements hospitaliers : établissements publics, établissements privés d'intérêt collectif conventionnés et établissements privés à but lucratif.

Ils peuvent développer des alternatives à l'hospitalisation qui ont pour objet d'éviter une hospitalisation à temps complet ou d'en diminuer la durée. Le principe est d'inciter les établissements de santé à mutualiser leurs équipes médicales et à répartir les activités de façon à ce que chaque structure trouve son positionnement dans la région. Les GHT organisent la complémentarité des établissements de santé, en prenant en compte la spécificité de chacun dans la construction de l'offre de soins.

Les services d'aide médicale urgente (SAMU)

Les services d'aide médicale urgente (SAMU) situés dans les hôpitaux et la permanence des soins assurent les soins préhospitaliers d'urgence. Le SAMU est accessible gratuitement sur tout le territoire national à partir de n'importe quel téléphone en composant le 15. Les centres partagent les informations avec les centres d'appel d'urgence de la police (17) et des pompiers (18), afin que les urgences médicales soient traitées de manière appropriée.

Si les premiers secours sont nécessaires sur place, les centres d'appel d'urgence médicale peuvent envoyer une unité mobile de soins intensifs (services mobiles d'urgence et de réanimation ou SMUR), une équipe de premiers secours des pompiers ou un médecin généraliste de garde. Sinon, il est conseillé au patient de se rendre en ambulance à l'hôpital d'urgence le plus proche si nécessaire.

Prise en charge des publics fragiles

Les établissements et services médico-sociaux ont pour mission d'apporter un accompagnement et une prise en charge aux publics dits « fragiles », en situation de précarité, d'exclusion, de handicap ou de dépendance.

Les soins résidentiels ou temporaires pour les personnes âgées sont fournis par de nombreuses institutions offrant différents niveaux de service. Il s'agit notamment des foyers logements collectifs, des maisons de retraite (EHPAD), des unités de soins de longue durée et des services intermédiaires.

Les Services polyvalents d'aide et de soins à domicile (SPASAD) apportent à la fois un accompagnement dans les actes de la vie quotidienne et des soins infirmiers. Ils regroupent des services qui assurent les missions d'un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les missions d'un service d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD).

Réglementation pharmaceutique

La distribution des médicaments est étroitement réglementée, tant pour les grossistes que pour les pharmacies. Les grossistes-répartiteurs ont une mission de service public et sont soumis au contrôle réglementaire de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Les pharmacies ont un monopole sur la distribution des médicaments délivrés sur ordonnance médicale. La publicité directe aux consommateurs pour les médicaments est soumise à une autorisation préalable.

Tous les évènements indésirables liés à la prise de médicaments doivent être signalés par les médecins, les dentistes, les sages-femmes et les pharmaciens aux centres régionaux de pharmacovigilance, chargés de procéder aux enquêtes nécessaires et d'informer le fabricant. Les patients et les associations de patients peuvent déclarer directement les effets indésirables.

Autres acteurs et organismes

Annuaire santé : Un service de l'Assurance maladie française.
Régimes complémentaires : S'appuient sur une solidarité restreinte au champ des adhérents et offrent des prises en charge variables, définies par le type de contrat souscrit.
ANSM : Autorité compétente pour toutes les décisions de sécurité prises concernant les produits de santé, de leur fabrication à leur commercialisation.
ANSES : Évalue les risques dans l'alimentation, l'environnement et les lieux de travail par la surveillance, l'alerte, la recherche et l'investigation.
IRSN : Son domaine d'expertise couvre l'ensemble des risques liés aux rayonnements ionisants utilisés dans l'industrie et la médecine, ainsi qu'aux rayonnements naturels.

Financement des établissements de santé

Les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH) étaient dotés depuis 1983 d’une enveloppe de fonctionnement annuelle et limitative - appelée dotation globale (DG). Celle-ci était calculée en fonction du nombre de journées et reconduite, chaque année, sur la base de l’exercice précédent, modulée d’un taux directeur de croissance des dépenses hospitalières.

Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) permet de classer le séjour de chaque patient au sein d’un « groupe homogène de malades » (GHM) auquel est associé un (ou parfois plusieurs) « groupe(s) homogène(s) de séjour » (GHS). Toutefois, le mécanisme de montée en charge de la réforme a été conçu de façon différente pour le secteur privé (ex OQN) et le secteur public (ex DG).

Afin d’ajuster au mieux le dispositif aux besoins et aux attentes des établissements, le mécanisme de montée en charge de la T2A dans le secteur ex-DG est aligné sur celui du secteur privé depuis le 1er janvier 2008. Concrètement, l’établissement devait disposer au 1er janvier 2008 du même montant de recettes que celui dont il aurait disposé dans le dispositif auparavant en vigueur (c’est-à-dire un montant de recettes composé d’une part issue de l’application des tarifs et d’une DAC).

Le dispositif de convergence intra-sectorielle, inscrit dès la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2004, se poursuit. Cette convergence intra-sectorielle assure l’équité dans le financement des établissements de santé : une pathologie = un tarif unique. Ces listes font l’objet de mises à jour régulières, par arrêté du ministre en charge de la santé et sur recommandations du conseil de l’hospitalisation.

Comment fonctionne notre système de santé ?

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