Financement des Établissements et Services pour Personnes Handicapées en France

Le financement des établissements et services médico-sociaux (ESMS) est un élément clé pour assurer un accompagnement de qualité aux personnes handicapées en France. Cet article explore les différentes sources de financement, la manière dont ces fonds sont distribués, et les réformes en cours pour améliorer l'allocation des ressources.

Le Fonds de Financement des ESMS

Le fonds de financement des ESMS englobe les frais de fonctionnement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour les personnes âgées et les personnes handicapées, conformément à l'objectif global de dépenses médico-sociales (OGD), ainsi que le concours aux dépenses des départements destiné à compensé les coûts de mise en œuvre de certaines revalorisations salariales des structures que ces derniers financent intégralement.

Concrètement, cette enveloppe finance :

Les charges d’exploitation des structures relevant du périmètre de la branche autonomie - celles qui existent déjà et celles qui sont créées chaque année.
Les revalorisations salariales des professionnels, notamment celles déployées dans le cadre du Ségur de la santé et progressivement enrichies et étendues à d’autres professionnels que ceux des seuls EHPAD.
La diversification de l’offre pour les personnes.

Cela comprend par exemple les salaires des professionnels des ESMS et l’augmentation du nombre de professionnels en EHPAD (objectif de création de 50 000 ETP à l’horizon 2030), mais aussi l’augmentation des dotations au regard de l’évolution générale des prix, des actions spécifiques telles que la coordination des activités d’aide et de soins pour les services intervenant à domicile, ou encore le renforcement des accompagnements pour les résidents d’EHPAD atteints de maladies neurodégénératives grâce aux « pôles d'activités et de soins adaptés » (PASA), etc.

La diversification de l’offre pour les personnes inclut :

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Le repérage et l’accompagnement précoces pour les enfants de 0 à 6 ans.
La création de pôles d’appui à la scolarité, renforcés par des personnels médico-sociaux, pour déterminer et mettre en place des solutions immédiates pour les élèves à besoins éducatifs particuliers.
Le plan de création de 50 000 solutions et de transformation de l’offre.
La création de nouvelles places en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), des centres de ressource territoriaux pour les personnes âgées.
Le développement de l’accueil temporaire pour les personnes âgées sortant d’hospitalisation et plus largement d’une offre de répit : plateformes de répit, accueil de jour, hébergement temporaire, etc.

D’autres financements existent spécifiquement pour l’aide à domicile, qui ne figurent pas dans le « Fonds de financement des ESMS ». Outre les concours destinés à compenser en partie les dépenses d’APA et de PCH des départements, il s’agit notamment des montants versés pour améliorer la solvabilisation de l’activité des services d’aide à domicile : compensation intégrale du surcoût induit par la mise en œuvre d’un tarif horaire minimal (« tarif plancher »), compensation intégrale du surcoût induit par la mise en œuvre d’une « dotation complémentaire » permettant aux départements de financer des actions d’amélioration de la qualité des accompagnements par les services d’aide à domicile, contribution à certaines revalorisations salariales, etc. : au total, c’est près d’un milliard d’euros qui est apporté par la CNSA aux départements au côté des financements de l’APA et de la PCH pour l’amélioration du financement de l’aide à domicile.

La répartition entre les agences régionales de santé des montants prévus pour installer de nouvelles places repose sur des critères adoptés par le Conseil de la CNSA. Ces critères ont pour objectif de réduire progressivement les disparités d’équipement entre les départements.

Distribution des Fonds

En lien avec la CNSA, le ministère en charge des solidarités fixe les orientations annuelles pour l’exercice budgétaire dans les établissements et services accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées. Elles sont publiées dans une instruction budgétaire.

Une fois l’instruction budgétaire publiée, la directrice de la CNSA notifie à chaque directeur d’ARS le montant de la dotation régionale qu’il pourra dédier au financement des établissements et services médico-sociaux de son territoire. L’ARS dispose alors de deux mois pour adresser à chaque établissement ou service une décision tarifaire qui permettra, parallèlement à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), de connaitre le montant que celle-ci doit verser à la structure et pour quels types de charges.

Durant cette même période, les établissements et services ayant signé un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) doivent établir leur prévision de recettes et de dépenses (EPRD) qui sera validée par leur financeur (ARS et conseil départemental le cas échéant).

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Les dépenses prévues par les établissements et services sous CPOM doivent être conformes aux recettes allouées par les financeurs pour l’année concernée.

La campagne budgétaire se clôture par différentes actions :

Pour les établissements et services médico-sociaux, il s’agit notamment de formaliser leur compte administratif ou l’état réalisé des recettes et des dépenses pour l’année qui vient de s’achever.
Pour les agences régionales de santé, les ARS consolident le détail des mesures allouées aux ESMS tout au long de l’année, en lien avec la CNSA, qui valide le niveau final des dépenses.

Enfin, le niveau final de consommation de l’OGD est arrêté par la CNAM (Caisse nationale d’assurance maladie) dans le cadre de sa clôture comptable et après échanges avec la CNSA.

Les comptes de la branche autonomie sont certifiés par la Cour des comptes. Le fonds de financement des ESMS fait partie des thèmes qu’elle contrôle avec attention.

Chaque mois, la CNSA assure le suivi de la consommation de l'objectif global des dépenses (OGD). Elle consolide les montants versés par les CPAM et projette le niveau de consommation de l'OGD prévu pour l'ensemble de l'exercice comptable. Ce suivi repose principalement sur l'exploitation des données du système national de données de santé (SNDS), complétées par un modèle de projection statistique. Les versements sont également comparés aux données de tarification centralisées dans le flux HAPI de l’application SIDOBA.

Aides à l’Autonomie pour les Personnes Handicapées Vieillissantes

Pour répondre à leurs besoins d’aide à l’autonomie, les personnes handicapées vieillissantes de plus de 60 ans peuvent, si elles en remplissent les conditions d’attribution, bénéficier :

De la PCH (prestation de compensation du handicap), une aide dédiée aux personnes en situation de handicap.
Ou de l’APA (allocation personnalisée d’autonomie), une aide dédiée aux personnes âgées de plus de 60 ans.

La PCH et l’APA ne sont pas cumulables. Si la personne fait une demande à la fois pour la PCH et pour l’APA et si elle est éligible aux deux aides, elle doit en choisir une des deux.

Son choix n’est pas définitif. Il est ainsi possible :

De passer de la PCH à l’APA puis de revenir à la PCH.
De passer de l’APA à la PCH et de revenir ensuite à l’APA.

Ce changement n’est possible qu’au moment du renouvellement de la prestation.

Aide Sociale à l’Hébergement (ASH) pour les Personnes Handicapées Vieillissantes

Les personnes ayant des ressources financières limitées peuvent demander l’ASH (aide sociale à l’hébergement) auprès du conseil départemental pour accéder à un établissement d’hébergement (EHPAD, résidence autonomie, USLD…). Il existe deux régimes différents d’ASH : l’ASH pour les personnes âgées et l’ASH pour les personnes handicapées, plus favorable.

Pour bénéficier de l’ASH pour les personnes handicapées, la personne en situation de handicap doit remplir l’une des deux conditions suivantes :

Soit avoir un taux d’incapacité au moins égal à 80 % reconnu avant l’âge de 65 ans.
Soit avoir été accueillie dans un établissement ou accompagnée par un service pour personnes handicapées adultes avant d’avoir été accueillie en établissement pour personnes âgées.

L’ASH pour les personnes handicapées est plus favorable que l’ASH pour les personnes âgées.

Caractéristique	ASH Personnes Handicapées	ASH Personnes Âgées
Obligation alimentaire	Non étudiée	Étudiée
Récupération sur succession	Non opposable aux héritiers directs	Opposable
Somme laissée à disposition	10 % des ressources mensuelles (min. 30 % de l'AAH)	1 % du montant annuel de l'ASPA

Réforme SERAFIN-PH

La réforme SERAFIN-PH vise à revoir la façon de concevoir les budgets des établissements et services accompagnant les personnes en situation de handicap. Elle se déroule sur plusieurs années.

Cette réforme concerne environ 12 000 établissements et services médico-sociaux (ESMS), soit les établissements et services médico-sociaux dont l’admission est soumise à une notification de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Ces ESMS accompagnent plus de 500 000 personnes en situation de handicap et fonctionnent avec un budget global de plus de 17 milliards d’euros par an, réparti entre les budgets versés par les Agences régionales de santé - ARS (environ 12 milliards d’euros) et les budgets versés par les Conseils départementaux (environ 5 milliards d’euros).

Malgré un effort important des pouvoirs publics et les évolutions sociétales, les modalités d’accueil et d’accompagnement des personnes en situation de handicap en France ne sont pas toujours adaptées à leurs attentes et à leurs besoins.

Les objectifs de la réforme sont d’identifier les facteurs explicatifs de la variabilité des coûts des accompagnements et de fournir des éléments d’analyse et de réflexion pour la constitution d’un nouveau modèle de financement des établissements et services médico-sociaux.

En 2019 un pré-arbitrage a été rendu demandant de travailler à un futur modèle de financement reposant sur :

Un budget dit « socle », emportant une stabilité a priori sur la durée du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), dont le montant varie d’un ESMS à l’autre.
Et un budget dit « variable » pouvant être constitué :

D’une majoration valorisant la complexité des situations accompagnées, définie à partir des caractéristiques des personnes accompagnées.
De financements complémentaires incluant le cas échéant des éléments liés à la qualité.

Cette part variable du budget serait réévaluée à une date potentiellement inférieure à la durée du CPOM (5 ans).

Le Comité Stratégique SERAFIN-PH du 13 février 2023 a ensuite permis à la ministre de définir la feuille de route 2023 - résolument tournée vers la mise en œuvre de la réforme - et d’apporter des orientations complémentaires, en lien avec les travaux de la CNH.

Le déploiement de la réforme va soutenir la transformation de l’offre d’accompagnement et de soins coordonnées par les établissements et services médico-sociaux. Surtout, la ministre a annoncé un déploiement progressif, par vagues, en commençant par les établissements et services médico-sociaux accompagnant des enfants en situation de handicap, en vue d’une mise en œuvre en 2025.

Un recueil de données aura par ailleurs lieu entre début février et début avril 2025 afin de réaliser les simulations d’impact financier du modèle tarifaire.

Nomenclatures des Besoins et des Prestations

Les nomenclatures des besoins et des prestations contribuent à mieux décrire les besoins des personnes en situation de handicap et les réponses apportées par les établissements et services médico-sociaux. Elles permettent, par un langage commun à tous les acteurs, de personnaliser l’accompagnement dans un cadre partenarial et modulaire.

Un kit pédagogique pour former aux nomenclatures des besoins et des prestations est disponible. Ce kit peut être utilisé par et pour toute personne en situation de vulnérabilité, notamment en situation de handicap. Il propose 3 parcours de formation : un parcours destiné aux professionnels de l’accompagnement, un parcours destiné à un plus large public, et un parcours transcrit en « facile à lire et à comprendre ».

Innovation dans les Structures pour les Personnes en Situation de Handicap

Les innovateurs du secteur médico-social et social jouent un rôle essentiel dans l'évolution et l'amélioration des structures pour les personnes en situation de handicap. Les structures dédiées aux personnes en situation de handicap, qu'il s'agisse d'enfants ou d'adultes, sont indispensables pour fournir un accompagnement et un hébergement adaptés. Elles permettent aux personnes en situation de handicap de mener une vie autonome et épanouie en bénéficiant de services sur mesure. Pour les innovateurs, ces structures représentent un terrain propice au développement de nouvelles solutions.

Voici quelques exemples de structures et services pour les personnes en situation de handicap :

Centres d’Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP)
Services Mandataires Judiciaires à la Protection des Majeurs (MJPM)
Centres Médico-Psycho-Pédagogiques (CMPP)
Etablissements expérimentaux
Institut Médico-Educatif (IME)
Institut d'Education Motrice (IEM)
Institut Educatif, Thérapeutique et Pédagogique (ITEP)
Service d’Education Spéciale et de Soins à Domicile (SESSAD)
Services d'accompagnement médico-sociaux et sociaux
Etablissement d'Accueil Médicalisé
Etablissement d’Accueil Non Médicalisé (EANM)
Etablissements et Services de Préorientation et de Réadaptation Professionnelle (ESPO et ESRP)
Etablissement et Service d’Aide par le Travail (ESAT) et Entreprises Adaptées (EA)

Les structures pour personnes en situation de handicap offrent de nombreuses opportunités pour les innovateurs du secteur médico-social et social. L'intégration de technologies numériques, telles que les applications de suivi médical, les plateformes de téléconsultation, et les outils de gestion de la vie quotidienne, peut transformer l'accompagnement et améliorer significativement la qualité de vie des personnes en situation de handicap.

Les initiatives peuvent inclure des programmes de formation numérique pour le personnel, des systèmes de gestion de données de santé sécurisés, des dispositifs de communication augmentative pour les personnes ayant des troubles de la communication, etc.

L'innovation dans les structures pour personnes en situation de handicap est essentielle pour améliorer les services et l'accompagnement offerts. En comprenant les besoins spécifiques et en développant des solutions technologiques adaptées, les professionnels du secteur médico-social et social peuvent contribuer significativement à l'épanouissement et à l'autonomie des personnes en situation de handicap.

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