Finances Personnelles et Couverture Santé en France

La gestion des finances personnelles est étroitement liée à la couverture santé, particulièrement en France où la Sécurité sociale joue un rôle prépondérant. Cet article explore les aspects essentiels du budget de la Sécurité sociale, les défis liés à l'efficience des dépenses de santé, et les réformes mises en place pour améliorer l'accès aux soins.

Le Budget de la Sécurité Sociale

L’essentiel du budget de la Sécurité sociale concerne bien sûr les prestations qu’elle fournit (retraite, remboursement de soins, allocations familiales...). En 2016, ce sont 186,9 milliards d’euros de prestations maladie, 36,8 milliards d’euros de prestations familiales et en faveur du logement, et 113,1 milliards d’euros de pensions de retraite qui ont été versées aux assurés sociaux.

Chaque année, près de 13,5 milliards d'euros sont consacrés au fonctionnement de l'ensemble des régimes obligatoires de sécurité sociale. Ces coûts de gestion ne représentent qu’une part marginale des coûts de la sécurité sociale. Pour autant, les pouvoirs publics s’attachent à promouvoir une amélioration continue de l’efficience de la sécurité sociale, qui permette à la fois d’en réduire les coûts et d’offrir aux usagers un service fiable, moderne et adaptée à leurs besoins.

Pour assurer ce service, chaque branche dispose d’un réseau de caisses et d’agences sur l’ensemble du territoire et met à disposition de leurs assurés des sites internet avec des espaces personnalisés.

Maîtriser ses coûts de gestion tout en offrant un service de qualité est un impératif pour la Sécurité sociale : gérer la sécurité sociale à moindre coût c’est garantir que les ressources sont prioritairement utilisées pour financer des prestations sociales et redistribuées aux assurés sociaux. C’est encore plus nécessaire dans le contexte budgétaire contraint que nous connaissons. Cela implique de réinterroger les modes de relations entre la sécurité sociale et ses usagers, en développant par exemple les échanges dématérialisés, plus rapides, plus simples et plus sûrs.

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Défis Budgétaires et Mesures d'Économie

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 a été promulguée le 28 février 2025 après publication de l’avis du Conseil constitutionnel sur le texte. Les dépenses de la sécurité sociale pour 2025 sont fixées à plus de 666 milliards d'euros (Md€), toutes branches confondues.

La LFSS pour 2025 prévoit une aggravation du déficit de la sécurité sociale :

Le déficit pour 2025 s’établirait à -22,1 Md€ contre -18,2 Md€ en 2024 et -10,8 Md€ en 2023.
Une progression plus rapide des dépenses (+4,5%) que des recettes (+3,6%) sur la période 2023-2025 sous l’effet notamment d’une inflation importante couplée à un moindre rendement des recettes (notamment TVA).

L'objectif national de dépenses d'Assurance maladie, l’Ondam 2025 (265,9 Md€) progresserait de +3,4% soit +9Md€ de ressources assurance maladie dont +3,8% pour l’Ondam établissements de santé (soit une rallonge de +1 Md€ de crédits supplémentaires ajoutés en toute fin de débat parlementaire pour la sauvegarde de l’hôpital).

Focus sur certaines mesures

L'Assurance Maladie doit réaliser des économies, notamment par :

Une réforme des allègements généraux de cotisations patronales (1,6 Md€).
Un effort supplémentaire de non remboursement sur certains médicaments.
Des accords de maîtrise des dépenses de soins de ville pour les secteurs de l’imagerie, de la biologie et des transports sanitaires par les taxis conventionnés (0,2 Md€).
La régulation des dépenses d’intérim des professions paramédicales en établissements de santé (0,05 Md€).
Une baisse du plafond des indemnités journalières versées par l'Assurance Maladie en cas d'arrêt de travail.

Dépenses de Santé et Reste à Charge

Les dépenses courantes de santé, selon la définition internationale, se sont élevées à 325 Md€ en 2023 (soit 11,5 % du PIB) et ont été financées à hauteur de 74 % par l’assurance maladie obligatoire de base, de 12 % par les assurances complémentaires, de 4 % par l’Etat et les collectivités locales, de 9 % par les ménages.

Malgré les efforts entrepris depuis longtemps pour la réduire, la consommation en volume de médicaments est encore nettement supérieure à celle observée dans les pays voisins de la France. L’OCDE souligne que la consommation d’antibiotiques est excessive. De nombreux médicaments restent admis au remboursement alors que leur valeur ajoutée thérapeutique n’est pas significative. La culture de prescription privilégiant des médicaments nouveaux et chers reste forte à l’hôpital comme en ville.

La part des génériques dans la consommation de médicaments (52 % en 2022) a augmenté plus vite que dans les autres pays européens sur les dix dernières années mais reste inférieure à celle de plusieurs autres pays (75 % aux Pays-Bas et 56 % en Allemagne, par exemple).

Le « marché » des biens et services de santé réunit trois catégories d’acteurs : des consommateurs (les ménages), des producteurs (les professionnels et établissements de santé), parmi lesquels les médecins ont un rôle central car ils prescrivent les soins, et des assureurs. Or une telle configuration de marché se retrouve chaque fois que des assureurs interviennent pour couvrir des dommages supportés par des consommateurs qui font appel à des producteurs pour les réparer.

Dans un pays comme la France, la « croissance tendancielle » des dépenses de santé est de l’ordre de 2,5 % en volume (ou en euros constants) par an. Cette forte croissance tendancielle est d’abord explicable par le vieillissement de la population, les dépenses de santé étant concentrée sur les dernières années de la vie. Elle résulte aussi d’une élasticité de la demande de santé au PIB supérieure à l’unité : l’élévation du niveau de vie de la population entraîne une augmentation de la demande de soins plus que proportionnelle.

La France est le troisième pays de l’OCDE pour les dépenses de santé financées par des régimes publics ou privés et obligatoires en pourcentage du PIB en 2022 (10,1 %), derrière les Etats-Unis[3] et l’Allemagne. Elle est seulement au dixième rang pour l’espérance de vie à la naissance (hommes et femmes) en 2022.

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Les tarifs et le volume des soins infirmiers et de kinésithérapie, des actes de biologie et d’imagerie médicale ou des remboursements de dispositifs médicaux individuels augmentent vite. Ces secteurs devraient dégager des gains de productivité permettant de baisser les tarifs et limiter le volume des dépenses.

Les dépenses d’indemnités journalières des arrêts de travail pour maladie ont atteint 13 Md€ en 2022 et augmentent rapidement.

Une note d’avril 2014 du conseil d’analyse économique[4] rappelle que le taux de couverture des dépenses de santé par l’assurance maladie est très inégal, de même que l’accès aux soins. Si le taux de couverture moyen est de 77 %, il est à peine supérieur à 50 % pour les soins ambulatoires, optique comprise, lorsque les assurés ne bénéficient pas de la prise en charge à 100 % liée à une « affection de longue durée » (ALD).

Alors que l’assurance maladie obligatoire de base a pour vocation depuis sa création en 1945, de couvrir « chacun selon ses besoins », les mécanismes actuels de tickets modérateurs, forfaits et franchises, très mal corrigés par des dispositifs tels que celui applicable aux affections de longue durée, conduisent à laisser des montants à la charge des assurés souvent incompatibles avec leurs revenus.

Les frais de gestion de l’assurance maladie en 2023 sont de 6,7 Md€ pour l’assurance maladie obligatoire et de 8,3 Md€ pour les assurances complémentaires.

Poste de Dépenses	Montant (Mds €)
Prestations Maladie (2016)	186,9
Prestations Familiales et Logement (2016)	36,8
Pensions de Retraite (2016)	113,1
Dépenses Courantes de Santé (2023)	325

Aléa Moral et Instruments de Limitation

Les économistes de la santé distinguent un « aléa moral ex ante » et un « aléa moral ex post ». Le premier correspond au comportement d’un assuré social qui prend des risques ou ne fait pas d’efforts de prévention parce qu’il sait que, s’il tombe malade ou s’il est accidenté, le coût des soins sera remboursé. Le deuxième correspond au comportement de l’assuré malade qui, sachant que le coût des soins est remboursé, multiplie les consultations et les traitements de convenance.

Deux instruments peuvent être mobilisés par les assureurs pour limiter l’aléa moral. D’abord, les « franchises » appliquées aux remboursements incitent l’assuré à avoir un comportement moins risqué et moins dispendieux en laissant une partie du coût du risque à sa charge. En assurance maladie, existent des franchises et « forfaits », notions très proches et correspondant à un montant fixe en euros (par consultation, boîte de médicaments…), ainsi que des « tickets modérateurs », c’est-à-dire des montants laissés à la charge des assurés et correspondant à un pourcentage du prix des services ou biens médicaux.

Les médecins libéraux peuvent avoir un intérêt financier personnel à inciter leurs patients à les consulter plus souvent et à multiplier les actes médicaux, ou à accepter les sollicitations de leurs clients qui vont dans ce sens, ce que les économistes de la santé désignent par l’expression « demande induite ».

Pour limiter la demande induite, les économistes recommandent d’adopter des modes de rémunération forfaitaires : soit un forfait par patient (capitation) ; soit un forfait par pathologie traitée ; soit un forfait global indépendant du nombre de clients et de leur état de santé. Ce dernier mode de rémunération est en fait celui qui est appliqué à l’hôpital où les médecins sont des fonctionnaires dont le traitement est largement indépendant de leur activité et de leurs résultats.

En France, la « tarification à l’activité » des établissements de santé est une combinaison de rémunération à l’acte et forfaitaire par la sécurité sociale. Chaque séjour d’un malade est remboursé par l’assurance maladie à l’hôpital sur la base d’un tarif correspondant au coût moyen du « groupe homogène de séjours » auquel se rattache sa pathologie.

Protection Universelle Maladie (PUMa)

Le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie est entrée en application. Cette réforme, prévue par l’article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, parachève la logique initiée avec la mise en place de la couverture maladie universelle (CMU) de base en 1999 qui visait à ouvrir des droits à l’assurance maladie à toutes les personnes qui en étaient dépourvues.

La protection universelle maladie prévoit que toutes les personnes majeures sans activité professionnelle ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, dès lors qu’elles résident en France de manière stable et régulière. Ainsi, pour les 18 ans et plus (ou sur demande dès 16 ans ou encore s’ils sont étudiants dans l’enseignement supérieur), la notion d’ayant droit disparaît. Les personnes majeures ayant droit d’un assuré, antérieurement à la PUMa, peuvent conserver quant à elles ce statut jusqu’au 31 décembre 2019 et dans ce cas, devenir assuré à titre personnel à cette date.

En cas de perte d’activité, l’assuré conserve le même régime d’assurance maladie (en dehors des régimes spéciaux).

Comme avant, c’est au moment de son inscription dans un établissement de l’enseignement supérieur que l’étudiant choisit la sécurité sociale étudiante qui le prendra en charge (en dehors des situations spécifiques prévues par les textes).

Il est possible d’avoir une carte Vitale dès l’âge de 12 ans. Une demande doit être faite par les parents auprès de leur caisse.

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