Franchise Forfaitaire et Sécurité Sociale : Comprendre le Fonctionnement

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne prend pas en charge l'intégralité des frais médicaux. Une partie des dépenses reste à votre charge, incluant le ticket modérateur, le forfait de 24 € pour certains actes lourds, la participation forfaitaire de 2 €, et les franchises médicales. Cependant, des exceptions existent. Voici les règles à connaître pour mieux comprendre le système de franchise forfaitaire.

Ticket Modérateur

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires. Il s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie, comme une consultation chez un médecin ou l'achat de médicaments prescrits.

Montant du Ticket Modérateur

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...). Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €.

Détail du calcul :

• Tarif conventionnel : 30 €
• Prise en charge à 70 % par l'Assurance maladie : 21 €
• Montant du ticket modérateur : 9 €

Majoration du Ticket Modérateur

Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés. Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 21 €.

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Détail du calcul :

• Tarif conventionnel : 30 €
• Prise en charge à 30 % par l'assurance maladie : 9 €
• Montant du ticket modérateur : 21 €

La majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Personnes Exonérées du Ticket Modérateur

Dans certaines situations, vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels. Les personnes exonérées incluent celles en cas d'affection de longue durée (ALD), les femmes enceintes, ou pour des frais liés à une IVG.

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Forfait de 24 € pour Actes Médicaux Lourds

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €). Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à 100 %, comme les frais d'hospitalisation à partir du 31e jour consécutif ou les frais de transport d'urgence en cas d'hospitalisation lors de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €.

Montant du Forfait

Le forfait est de 24 €. Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.

Personnes Exonérées du Forfait

Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé. Cela inclut :

• Personnes atteintes d'une affection de longue durée (ALD)
• Femmes enceintes (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
• Nouveau-nés hospitalisés
• Personnes touchant une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
• Personnes touchant une pension d'invalidité
• Personnes bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
• Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels

Paiement du Forfait

Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé. Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès d'elle.

Participation Forfaitaire de 2 €

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées. Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

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Montant de la Participation Forfaitaire

La participation forfaitaire est de 2 €. Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une année civile est de 50 €. Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.

Exemple : Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de 8 € pour la consultation de ce médecin.

Personnes Exonérées de la Participation Forfaitaire

La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans
• Femmes enceintes (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
• Personnes bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
• Bénéficiaires de l'aide médicale de l'État (AME)
• Invalides de guerre

Paiement de la Participation Forfaitaire

Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement. La participation forfaitaire de 2 € n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Forfait Patient aux Urgences (FPU)

Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.

Montant du Forfait Patient aux Urgences

Le montant du forfait est de 19,61 €. Ce forfait est réduit, quel que soit le motif du passage, à 8,49 € pour les assurés suivants :

• En affection de longue durée (ALD)
• Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3

La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

Personnes Exonérées du Forfait Patient aux Urgences

Le forfait ne s'applique pas, quel que soit le motif du passage, pour les personnes suivantes :

• Femmes enceintes à compter du 6e mois pour tous les soins
• Nouveau-nés de moins d’un mois
• Personnes touchant une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
• Pensionnés militaires ou pour invalidité

Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :

• Donneurs d'organes
• Victimes d'un acte de terrorisme
• Victimes d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
• Mineurs victimes de sévices sexuels

Franchises Médicales

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

• Médicaments
• Actes paramédicaux
• Transports sanitaires

La franchise ne concerne pas les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation ni les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation. Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Montant de la Franchise Médicale

Le montant de la franchise est de :

• 1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon)
• 1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour
• 4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

Personnes Exonérées de la Franchise Médicale

La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans
• Femmes enceintes (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
• Bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire
• Bénéficiaires de l'aide médicale de l'État (AME)
• Mineures pour la contraception notamment d'urgence
• Victimes du terrorisme
• Invalides de guerre

Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement. Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Tableau Récapitulatif des Forfaits et Franchises

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