Franchise Médicale : Comprendre son Fonctionnement et son Impact

Vous vous demandez si l'Assurance maladie (Sécurité sociale) prend en charge l'intégralité des frais médicaux ? Elle ne rembourse pas complètement les frais médicaux. En effet, une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 € pour certains actes lourds, participation forfaitaire de 2 €, franchises médicales. Cependant, des exceptions existent. Nous vous exposons ici les règles à connaître.

Mise en place en 2008 via l'article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, la franchise médicale est un dispositif visant à limiter les dépenses de l'État en matière de santé. Introduite en 2008 par l’article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, la franchise médicale est une somme restant à la charge des assurés pour certaines prestations comme l’achat de médicaments ou le transport sanitaire. Instaurée en 2008 par l’article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, elle vise à participer au financement du système de santé tout en encourageant les patients à être responsables dans leur consommation de soins.

La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français. La franchise médicale est une somme déduite aux remboursements de l’Assurance Maladie sur les médicaments avec prescription, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Qu'est-ce que le Ticket Modérateur ?

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires. Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).

Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.

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Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...). Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €. Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.

Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement. Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire. La majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

La Carte Vitale facilite le remboursement des frais de santé.

La Participation Forfaitaire

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées. Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

La participation forfaitaire est de 2 €. Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une année civile est de 25. Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.

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Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement. La participation forfaitaire de 2 € n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

A compter du 15 mai 2024, le montant de la participation forfaitaire est de 2 € (contre 1 € jusque alors), plafonnée à 4 actes ou consultations effectués par un même professionnel au cours de la même journée, soit un plafond de 8 € par jour. À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.

Si vous avez bénéficié constamment de la dispense d’avance de frais (tiers payant), votre centre de Sécurité sociale règle directement le professionnel de santé et vous ne percevez alors aucun remboursement. Vous n’avez aucune démarche à effectuer les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre centre de Sécurité sociale MGEN.

Qui est exonéré de la participation forfaitaire ?

La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans
• Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
• Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire
• Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
• Invalides de guerre

Le Forfait de 24 € pour Actes Médicaux Lourds

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €). Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à 100 %. Par exemple :

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• Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif
• Frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €.

Le forfait est de 24 €. Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.

Qui est exonéré du forfait de 24 € ?

Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé. Il s'agit notamment des personnes suivantes :

• Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)
• Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
• Nouveau-né hospitalisé
• Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
• Personne qui touche une pension d'invalidité
• Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
• Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels

Le Forfait Patient aux Urgences (FPU)

Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement. Le montant du forfait est de 19,61 €.

Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 8,49 € pour les assurés suivants :

• En affection de longue durée (ALD)
• Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3

La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

Qui est exonéré du FPU ?

Le forfait ne s'applique pas quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :

• Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins
• Nouveau-nés de moins d’un mois
• Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
• Pensionné miliaire ou pour invalidité

Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :

• Donneur d'organes
• Victime d'un acte de terrorisme
• Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
• Mineur victime de sévices sexuels

Franchises Médicales : Détails et Montants

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

• Médicaments
• Actes paramédicaux
• Transports sanitaires

La franchise ne concerne pas :

• Les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation
• Les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation

Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Montants des franchises

Le montant de la franchise est de :

• 1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon)
• 1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour
• 4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

Le montant retenu par la Sécurité sociale au titre de la franchise médicale évolue à compter du 31 mars 2024, il est de :

• 1 € (au lieu de 0,50 €) par boîte de médicament ou autre unité de conditionnement (flacon, tube…) ;
• 1 € (au lieu de 0,50 €) par acte paramédical (soins infirmiers, soins dispensés par un kinésithérapeute, par exemple) ;
• 4 € (au lieu de 2 €) par transport sanitaire.

Un plafond s’applique pour la franchise médicale. Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.

Pour les assurés sans tiers payant, le montant de la franchise médicale est directement déduit des remboursements effectués par l'Assurance maladie. Pour les assurés avec tiers payant, le montant de la franchise est déduit lors d'un prochain remboursement. Dans le cas où l'assuré ne perçoit aucun autre remboursement, le montant des franchises médicales est à régler directement auprès de l'Assurance maladie, après réception d'un courrier explicatif.

Si votre contrat santé est non responsable, votre mutuelle prend en charge la franchise médicale. Vous n'aurez rien à régler, ni aucune démarche à effectuer. Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle. Sauf cas particuliers comme vu ci-dessus, ces frais restent toujours à votre charge.

Qui est exonéré de la franchise médicale ?

La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans
• Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
• Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
• Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
• Mineures pour la contraception notamment d'urgence
• Victimes du terrorisme
• Invalides de guerre

Tableau Récapitulatif des Montants et Plafonds

Illustration des montants de la franchise médicale.

Comment la franchise médicale est-elle déduite ?

Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement. Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations qu’il s’agisse des remboursements de soins (quel que soit l’acte remboursé : consultation chez le médecin ou autre professionnel de santé, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès).

Qui peut vous aider ?

Vous avez une question ? Vous souhaitez être accompagné(e) dans vos démarches ?

• Santé Info Droits : Ligne téléphonique créée par un collectif d'associations d'usagers pour fournir des informations juridiques ou sociales liées à la santé.

Textes de référence :

• Ticket modérateur et participations forfaitaires dont le forfait aux urgences (L160-13), personnes exonérées des participations forfaitaires (L160-14)
• Montant et exonération du ticket modérateur et des participations forfaitaires
• Affections pouvant ouvrir droit à la dispense du ticket modérateur (articles D160-4 à D160-5), plafond annuel (article D160-6) et journalier (article D160-8) pour la participation forfaitaire de 2 €, montant de la franchise (article D160-9), plafond annuel (article D160-10) et journalier (article D160-11) pour la franchise, exonération de la franchise pour les mineurs (article D160-12)
• forfait patient aux urgences

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