Franchise Médicale et Médicaments Non Remboursés : Fonctionnement et Implications

La franchise médicale est une somme déduite des remboursements effectués par l’Assurance maladie. Le montant de la franchise médicale a récemment augmenté.

« Le système des franchises médicales a été créé en 2008 », indique Féreuze Aziza, chargée de mission nationale Assurance maladie France Assos Santé. « Cette mesure avait pour objectif de diminuer les dépenses de remboursement de la Sécurité sociale et notamment de faire baisser la consommation de médicaments qui génère des dépenses importantes et entraîne aussi des risques (résistance aux antibiotiques, iatrogénie) ».

« C’est ce qui est le plus connu mais les franchises médicales s’appliquent également sur d’autres frais : les actes paramédicaux (kinésithérapie, soins infirmiers…) et les transports sanitaires non urgents (programmés) », informe Féreuze Aziza.

Le montant de cette franchise qui était de 0,50 centime d’euro par boîte de médicaments ou acte paramédical et de 2 euros pour les transports sanitaires non urgents est passé respectivement à 1 euro et 4 euros en 2024.

Tout le monde est astreint à ce paiement, y compris les personnes en ALD prises en charge à 100 % et qui sont celles prenant le plus de médicaments, à l’exception de quelques exonérations notamment pour les enfants de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse et les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’aide médicale d’État.

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Le plafond annuel est de 50 euros par an et par personne pour l’ensemble des franchises. « Il y a également un plafond journalier », informe Féreuze Aziza. Celui-ci est de 4 euros par jour pour les actes paramédicaux et de 8 euros par jour pour les transports sanitaires (contre 2 euros et 4 euros avant 2024).

En plus de la franchise médicale, il existe une autre contribution au système de soins : la participation forfaitaire à 2 euros, créée en 2004. Elle doit être réglée par tous les assurés de 18 ans et plus (sauf exonérations identiques à celles de la franchise médicale) sur certains frais médicaux : consultations chez le médecin, examens de radiologie et analyses de biologie médicale (hormis ceux réalisés au cours d’une hospitalisation). Cette participation ne peut pas excéder 8 euros par jour.

Ces mauvaises surprises, ou remboursements minorés, correspondent à leur contribution aux participations forfaitaires et aux franchises médicales. Il s'agit d'un effort demandé à une grande majorité d'assurés pour préserver notre système de santé.

Concrètement, lors d'une consultation chez le médecin, d'une radio ou d'une analyse de biologie médicale, les assurés mettent 2 € de leur poche avec un maximum de 50 € par an. C'est ce qu'on appelle la participation forfaitaire. Et il y a également les franchises médicales.

C'est la même logique de prélèvement mais elle s'applique cette fois aux boîtes de médicaments : 1 € par boîte, aux actes paramédicaux effectués par les infirmiers ou les kinés : 1 € également et au transport sanitaire : 4 €. Pour un maximum également de 50 € par an.

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Retenez donc qu'entre les participations forfaitaires et les franchises, un assuré peut devoir jusqu'à 100 € chaque année. Quelques semaines avant sa consultation chez le médecin, Jean s'est rendu en pharmacie avec son ordonnance pour récupérer quatre boîtes de médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Grâce à sa carte Vitale, il n'a rien payé. Mais attention, le compteur de ses franchises médicales s'est incrémenté de 4 €. 1 € par boîte donc. 4 € qui seront déduits du remboursement de sa prochaine visite chez le médecin. D'où les 15 petits euros qui lui ont été versé, et d'où sa surprise.

Jeanne bénéficie du tiers payant en raison de son ALD. Avec sa carte Vitale, elle ne paye donc pas les frais de santé en rapport avec son ALD. Pour autant, comme Jean, à chaque soin réalisé ou chaque médicament acheté, son compteur de franchises et de participations forfaitaires s'incrémente. Et souvent, elle n'en a pas conscience, car tant que ses soins restent dans le cadre de son ALD, rien ne lui est prélevé.

En revanche, dès qu'elle en sort, l'Assurance Maladie déduit de ses remboursements les montants qui se sont accumulés et qui peuvent alors être importants au fil des mois ou des années. C'est donc ce qu'il s'est passé avec le détartrage de Jeanne, pour lequel la Sécu n'a rien remboursé.

C'est souvent à l'occasion de soins dentaires, ophtalmologiques ou dermatologiques que les assurés au tiers payant réalisent qu'ils contribuent aux participations forfaitaires et franchises médicales.

Alors comment éviter ces mauvaises surprises ? C'est-à-dire mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être. Il y a deux actions à mener pour cela et toutes deux sont dans le compte ameli. Premièrement, rendez-vous dans vos paiements. Vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées.

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La franchise médicale, mise en place en 2008, a été présentée comme une mesure destinée à responsabiliser les assurés et à limiter la surconsommation de soins et de médicaments. La franchise médicale correspond à une somme fixe déduite des remboursements effectués par la Sécurité sociale pour certains soins. Depuis le 1er mars le montant des franchises médicales a été multiplié par 2.

La franchise ne s’applique pas dans certaines situations, comme les médicaments ou soins effectués pendant une hospitalisation ou encore les transports d’urgence via le SAMU (centre 15). Bien que la franchise médicale ait été présentée comme un outil de responsabilisation des patients, elle pénalise les personnes atteintes de maladies chroniques ou en affection longue durée.

Patrick Julou n’hésite pas à qualifier cette mesure de « punitive » : « Plus on est malade, plus on a de reste à charge. Les mutuelles ne peuvent pas prendre en charge la franchise médicale, car cela est interdit par la loi.

Patrick Julou précise : « La législation impose dans le cahier des charges des contrats responsables la non prise en charge de ces franchises par les organismes de complémentaire santé comme la mutuelle. En accumulant des dépenses non remboursées, de nombreux patients, notamment ceux aux revenus modestes, peuvent être amenés à renoncer à certains soins.

Patrick Julou alerte : « Ces mesures successives, comme les dépassements d’honoraires ou la participation forfaitaire, affaiblissent le principe de solidarité et fragilisent l’accès aux soins pour le plus grand nombre. Selon lui, le gouvernement vise avant tout à réduire les dépenses de santé prises en charge par la Sécurité sociale, au détriment des patients.

En effet on cherche constamment à équilibrer le budget en réduisant les dépenses, mais on oublie trop souvent de s’interroger sur les recettes. « La Sécurité sociale souffre davantage d’un problème de recettes que de dépenses », souligne Patrick Julou. « Ces exonérations représentent un manque à gagner de 18 milliards d’euros pour la Sécurité Sociale, bien au dessus de son déficit estimé à 10,5 milliards. » souligne-t-il.

Chez Mutami, nous savons que le coût des soins constitue un réel frein. Certains frais médicaux ne peuvent être remboursées dans leur intégralité ni par votre centre de sécurité sociale ni par votre complémentaire santé. La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français.

À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne. Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant.

Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations qu’il s’agisse des remboursements de soins (quel que soit l’acte remboursé : consultation chez le médecin ou autre professionnel de santé, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès). Vous n’avez aucune démarche à effectuer les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre organisme d’assurance maladie MGEN.

Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français. Un plafond s’applique pour la franchise médicale.

Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé. Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle.

La franchise médicale est une somme déduite aux remboursements de l’Assurance Maladie sur les médicaments avec prescription, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le plafond journalier est de 2 € sur les actes paramédicaux et de 4 € pour les transports sanitaires (en général, 2 € pour l’aller et 2 € pour le retour).

Le tiers payant vous permet de ne pas faire l’avance des frais médicaux. De ce fait, vous n’avez pas à payer directement la franchise. Celle-ci sera automatiquement déduite sur les prochains remboursements quelque soit l’acte remboursé pour vous ou l’un de vos ayants-droit. Vous réglez directement la franchise avec le règlement de vos médicaments ou soins. La franchise de 0,50 € s’applique sur tous les médicaments avec prescription.

Concrètement, la franchise médicale portant sur les boîtes de médicaments et celle sur les actes effectués par un⋅e auxiliaire médical⋅e passeront de 50 centimes d’euro à 1 euro, les franchises de 2 et 4 euros liées aux transports médicaux seront aussi doublées pour atteindre 4 et 8 euros par acte. Les mineurs, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire sont exemptés de ces augmentations. L’ensemble de ces franchises resteront plafonnées à 50 euros par an, au total.

Ces franchises médicales correspondent à une part déduite des remboursements opérés par la Sécurité sociale lors, de l’achat d’une boîte de médicament prescrite par le médecin et prise en charge par l’Assurance Maladie, lors de l’intervention d’un⋅e auxiliaire médical⋅e (infirmier⋅ères, masseur.ses-kinésithérapeutes…) ou lors d’un transport médical.

Elle s’ajoute à la part non prise en charge par la Sécurité sociale, dont le remboursement est assuré par les complémentaires (mutuelles ou assurances) ou par la complémentaire santé solidaire (C2S). Ces franchises ne sont qu’une petite partie du reste à charge que la puissance publique, le patronat et les organismes complémentaires ont toujours défendu sous couvert d’une lutte contre la surconsommation ou simplement pour garantir un marché sur lequel exister.

Elles sont avant toute chose un outil qui matérialise clairement la défiance des pouvoirs publics vis-à-vis des patient⋅es et du comportement supposément opportuniste qu’ils et elles auraient par nature.

Instaurée en 2007 par une loi de financement de la Sécurité sociale, l’objectif de modification du remboursement de certaines prestations est aujourd’hui le même qu’il y a 17 ans : « responsabiliser » le/la patient⋅e. Le principe même de la franchise est bien d’opérer une contrainte financière à la charge du/de la patient⋅e afin qu’il ou elle consomme « raisonnablement » du soin.

Cette vision du/de la patient⋅e consommateur⋅rice irresponsable qui n’attend que de pouvoir profiter de soins quasi gratuits est largement héritée de travaux économiques développés dans les années 1960-1970. Concrètement, pour une branche de cette théorie économique, le comportement des individus est mué pas leur intérêt individuel au sens où ceux-ci cherchent toujours à maximiser l’utilité qu’il retire d’une situation. Cette utilité étant définie par le rapport entre le prix d’un bien et les quantités disponibles.

Dans notre cas, une assurance santé (publique ou privée) qui couvre les soins rend le/la patient⋅e insensible au prix puisqu’il ou elle n’a pas conscience de payer ses soins. Ce/cette dernier⋅e cherchera donc à en consommer le plus possible au détriment de l’assurance en place, dans notre cas la Sécurité sociale.

Dans cette situation, le/la patient⋅e est vu⋅e comme un⋅e opportuniste qui abuse de ses droits et c’est d’ailleurs pour les pouvoirs publics l’une des causes principales de l’augmentation incontrôlée des dépenses de santé. Pour lutter contre cette problématique que les économistes appellent un aléa moral, il est donc nécessaire de faire payer directement une partie des soins par le/la patient⋅e, d’où l’intérêt des franchises médicales et des participations forfaitaires.

Au-delà de cette théorie économique, qui trouve depuis de nombreuses années des appuis dans les politiques publiques, on peut remonter plus loin dans l’histoire du système de protection sociale français pour retrouver les origines de cette opportunisme supposé des patient⋅es. Dès la création même de la Sécurité sociale, une participation financière directe de la population est conservée.

Le reste à charge n’est donc pas une nouveauté. Dès 1950, près de 40% de la Consommation de Soins et de Bien Médicaux (CSBM) n’est pas prise en compte par l’Assurance Maladie.

Impact des franchises médicales sur l’accès aux soins

Une augmentation de la franchise a-t-elle les effets escomptés, c’est-à-dire la baisse de la consommation de soins ? Elle est susceptible d’entrainer en effet un moindre recours aux soins pour la bonne et simple raisons qu’ils sont plus chers. Mais, l’augmentation de ces franchises peut entrainer des conséquences graves sur la santé des personnes.

L’augmentation du coût des médicaments induit une baisse de la consommation de médicaments. C’est en effet le résultat attendu, mais celui-ci n’est pas le fruit d’une trop grande consommation mais bien d’une limitation pour des raisons financières et non médicales. C’est surtout un moindre respect de la prescription ou encore un report sur d’autres dépenses de santé liées à de possibles complications.

L’incohérence est d’autant plus grande, si l’on considère les patient⋅es responsables d’une forte consommation de médicaments alors que les prescriptions remboursées ne sont pas de leur fait. La distribution de ceux-ci est contrôlée par les pharmaciens et limitée à un mois de traitement.

Si le gouvernement estime que les médecins prescrivent trop ou que les pharmaciens effectuent mal leur travail, c’est plutôt de ce côté-là qu’il faut se tourner ! Aujourd’hui, un grand nombre de médicaments sont remboursés alors que leur service médical rendu est faible ou inexistant. Par ailleurs, si l’Assurance Maladie solvabilise largement le secteur pharmaceutique, aujourd’hui elle ne peut opérer aucun contrôle sur celui-ci.

C’est surement du côté du prix des médicaments qu’il faudrait regarder, surtout lorsque l’on sait que ce secteur est un des plus profitables du capitalisme contemporain. Finalement, la franchise médicale désigne bien le bouc émissaire d’un volume de dépenses qui serait trop important : le/la patient⋅e ! Il/elle est infantilisé⋅e et il conviendrait de l’éduquer et de le/la responsabiliser en lui mettant la main au porte-monnaie.

Franchise médicale et homéopathie

Un décret publié au journal officiel le 17 février 2024 prévoit le doublement de la franchise médicale appliqué aux médicaments à partir du 31 mars 2024. J'aimerais savoir comment cela impact l'homéopathie? Et si il peux y avoir des différences entres caisses? Dans les différentes situations, ci dessous, est il prévu un prélèvement? Cela est il valable dans toutes les caisses CPAM de France? : 1er cas = Ordonnance présentée en pharmacie avec juste médicament homéopathique (seul sans autres médicaments remboursés) ? 2éme cas = Ordonnance présentée en pharmacie avec Médicament homéopathique + des médicaments remboursés ?

Tableau Récapitulatif des Franchises Médicales et Participations Forfaitaires

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