Franchise Médicale et Remboursement de la Sécurité Sociale: Comprendre et Gérer Vos Frais de Santé

Pourquoi l'Assurance Maladie vous a-t-elle si peu remboursé ? Il est essentiel de comprendre les participations forfaitaires et les franchises médicales pour éviter les mauvaises surprises. Cet article vous explique tout ce que vous devez savoir sur ces contributions et comment elles affectent vos remboursements.

Il s'agit d'un effort demandé à une grande majorité d'assurés pour préserver notre système de santé.

Qu'est-ce que la Participation Forfaitaire ?

Concrètement, lors d'une consultation chez le médecin, d'une radio ou d'une analyse de biologie médicale, les assurés mettent 2 € de leur poche avec un maximum de 50 € par an. C'est ce qu'on appelle la participation forfaitaire.

Qu'est-ce que la Franchise Médicale ?

C'est la même logique de prélèvement mais elle s'applique cette fois aux boîtes de médicaments : 1 € par boîte, aux actes paramédicaux effectués par les infirmiers ou les kinés : 1 € également et au transport sanitaire : 4 €.

Pour un maximum également de 50 € par an.

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Retenez donc qu'entre les participations forfaitaires et les franchises, un assuré peut devoir jusqu'à 100 € chaque année.

Pour plus de détails, consultez sur ameli notre article sur la question.

Exemple Concret : Comment les Franchises Affectent Vos Remboursements

Quelques semaines avant sa consultation chez le médecin, Jean s'est rendu en pharmacie avec son ordonnance pour récupérer quatre boîtes de médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Grâce à sa carte Vitale, il n'a rien payé. Mais attention, le compteur de ses franchises médicales s'est incrémenté de 4 € (1 € par boîte). Ces 4 € seront déduits du remboursement de sa prochaine visite chez le médecin, d'où les 15 petits euros qui lui ont été versés, et d'où sa surprise.

Le Cas Particulier du Tiers Payant et des ALD

Le statut de Jeanne est particulier car elle bénéficie du tiers payant en raison de son ALD. Avec sa carte Vitale, elle ne paye donc pas les frais de santé en rapport avec son ALD. Pour autant, comme Jean, à chaque soin réalisé ou chaque médicament acheté, son compteur de franchises et de participations forfaitaires s'incrémente. Et souvent, elle n'en a pas conscience, car tant que ses soins restent dans le cadre de son ALD, rien ne lui est prélevé. En revanche, dès qu'elle en sort, l'Assurance Maladie déduit de ses remboursements les montants qui se sont accumulés et qui peuvent alors être importants au fil des mois ou des années. C'est donc ce qu'il s'est passé avec le détartrage de Jeanne, pour lequel la Sécu n'a rien remboursé.

Précisons que c'est souvent à l'occasion de soins dentaires, ophtalmologiques ou dermatologiques que les assurés au tiers payant réalisent qu'ils contribuent aux participations forfaitaires et franchises médicales.

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💡 Comprendre vos remboursements de l’Assurance Maladie.

Comment Éviter les Mauvaises Surprises ?

Il y a deux actions à mener pour cela et toutes deux sont dans le compte ameli. Premièrement, rendez-vous dans vos paiements. Vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées.

Évolution des Montants et Plafonds

Depuis le 31 mars 2024, le montant des franchises sur les prestations remboursées par la Sécurité sociale a doublé. Par franchise, on entend la part qui reste à la charge des patients. En effet, le prélèvement obligatoire de cette franchise médicale a pour objectif de limiter le déficit budgétaire du système de santé français, et vise ainsi à responsabiliser les patients en les encourageant à limiter le cumul des dépenses de santé superflues. Sur les transports sanitaires qui peuvent notamment être assurés par une ambulance, un véhicule sanitaire léger ou un taxi conventionné, le montant est de 4 euros. Celle-ci est automatiquement déduite des remboursements effectués par l'Assurance maladie et figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Sachez que votre caisse d’Assurance maladie dispose d’un délai de 5 ans pour vous réclamer les sommes dues au titre des franchises médicales. Passé ce délai, vous n’êtes plus redevable.

Certains frais médicaux ne peuvent être remboursées dans leur intégralité ni par votre centre de sécurité sociale ni par votre complémentaire santé.

La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français. À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.

Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant.

Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations qu’il s’agisse des remboursements de soins (quel que soit l’acte remboursé : consultation chez le médecin ou autre professionnel de santé, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès).

Vous n’avez aucune démarche à effectuer les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre organisme d’assurance maladie MGEN.

Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français.

Un plafond s’applique pour la franchise médicale.

Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires.

Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.

Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle.

Ticket Modérateur, Forfait et Participation Forfaitaire

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux. En effet, une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 € pour certains actes lourds, participation forfaitaire de 2 €, franchises médicales. Cependant, des exceptions existent. Nous vous exposons ici les règles à connaître.

Ticket Modérateur

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).

Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...).

Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €.

Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Forfait de 24 € pour Actes Médicaux Lourds

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €).

Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à 100 %. Par exemple :

Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif
Frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €.

Le forfait est de 24 €.

Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.

Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé. Il s'agit notamment des personnes suivantes :

Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Nouveau-né hospitalisé
Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
Personne qui touche une pension d'invalidité
Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.

Forfait Patient aux Urgences (FPU)

Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.

Le montant du forfait est de 19,61 €.

Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 8,49 € pour les assurés suivants :

En affection de longue durée (ALD)
Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3.

La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

Le forfait ne s'applique pas quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :

Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins
Nouveau-nés de moins d’un mois
Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
Pensionné miliaire ou pour invalidité.

Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :

Donneur d'organes
Victime d'un acte de terrorisme
Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
Mineur victime de sévices sexuels.

Participation Forfaitaire de 2 €

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées. Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

La participation forfaitaire est de 2 €.

Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une année civile est de 25.

Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.

La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :

Enfants et jeunes de moins de 18 ans
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire
Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
Invalides de guerre.

Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements et figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

La participation forfaitaire de 2 € n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Franchise Médicale (1 € par Boîte de Médicaments, Acte Paramédical, Transport Sanitaire)

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

Médicaments
Actes paramédicaux
Transports sanitaires.

La franchise ne concerne pas :

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