Segmentation anatomique pulmonaire : explication pour TPE

Les poumons, organes essentiels de la respiration, assurent l’échange vital entre l’air et le sang. Ils sont situés dans le thorax, de chaque côté du cœur, enveloppés par la plèvre et protégés par la cage thoracique.

Organisation générale : lobes, scissures et segments

Les poumons sont divisés en lobes par les scissures interlobaires, dans lesquels s’insinue la plèvre viscérale. Le poumon droit est divisé par deux scissures : la scissure oblique et la scissure horizontale, qui délimitent trois lobes : lobe supérieur, lobe moyen et lobe inférieur. Le poumon gauche est divisé par la scissure oblique en deux lobes (lobe supérieur et lobe inférieur).

Chaque lobe est subdivisé en segments, qui représentent des unités fonctionnelles pulmonaires, chacun possédant une bronche segmentaire et une artère segmentaire ; la veine intersegmentaire est située entre chaque deux segments adjacents. Les lobes sont eux-mêmes subdivisés en plus petites structures appelées lobules pulmonaires.

La scissure oblique et la scissure horizontale

La scissure oblique est visible sur les deux faces latérales des deux poumons, elle est étalée de l’arrière en regard du troisième espace intercostal vers l’avant en regard de la sixième côte au niveau de la ligne médio-claviculaire. Elle sépare le lobe supérieur et moyen à droite, supérieur et inférieur à gauche. La scissure horizontale est propre au poumon droit, elle prend origine au niveau de la scissure oblique, elle naît en regard du quatrième espace intercostal au niveau de la ligne médio-axillaire, son trajet suit le cinquième espace intercostal.

Segmentation du poumon droit

Le poumon droit est divisé en trois lobes par deux sillons. Le lobe supérieur du poumon droit est situé au-dessus de la scissure horizontale et en avant et au-dessus de la scissure oblique. Le lobe moyen est le plus petit des trois lobes du poumon droit. Il est situé en dessous de la scissure horizontale et en avant de la scissure oblique. Le lobe inférieur représente la majorité du volume de la surface du poumon et est situé en arrière de la scissure oblique.

Chaque lobe du poumon droit est subdivisé en segments :

Le lobe supérieur : trois segments apicaux, dorsal et ventral.
Le lobe moyen : deux segments latéral et médial.
Le lobe inférieur : cinq segments, en deux groupes - groupe supérieur formé par le segment apical (ou segment de Fowler) ; groupe inférieur ou pyramide basale formé par quatre segments : médial ou paracardiaque, ventro-basal ou antérieur, latéral, termino-basal ou postérieur.

Segmentation du poumon gauche

La segmentation du poumon gauche est assez superposable à celle du poumon droit. Le poumon gauche comprend deux lobes et le poumon droit en compte trois. Le poumon gauche a 9 à 10 segments, tandis que le poumon droit en a 10.

Le lobe supérieur gauche comporte cinq segments, en deux groupes :

Groupe supérieur ou culmen divisé en trois segments : apical, dorsal et ventral.
Groupe inférieur ou lingula divisé en deux segments : supérieur et inférieur.

Le lobe inférieur gauche compte cinq segments en deux groupes :

Groupe supérieur formé par le seul segment apical ou segment de Fowler.
Groupe inférieur ou pyramide basale formé par quatre segments : médial ou paracardiaque, ventro-basal ou antérieur, latéral, termino-basal ou postérieur.

Le poumon gauche comporte normalement dix segments broncho-pulmonaires. Ils sont décrits par une nomenclature standard : les segments individuels sont numérotés de l’apex du poumon vers le bas. Dans un grand pourcentage de la population il existe un segment broncho-pulmonaire accessoire, le segment subapical, dans le lobe inférieur. Les segments bronchopulmonaires apical et postérieur peuvent provenir d’une division distincte de la bronche lobaire supérieure, la bronche segmentaire apicopostérieure.

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Rapports anatomiques et hile

La surface médiane présente de nombreuses indentations laissées par les structures adjacentes qui s’impriment sur sa surface. Même si ce qui rend la surface médiane unique est la présence du hile. Situé entre les 5ème et 7ème vertèbres thoraciques, le hile est le pédicule du poumon par lequel les structures neurovasculaires et aériennes entrent et sortent du parenchyme pulmonaire. Le hile fournit également un point d’attache entre le poumon et le cœur et la trachée situés dans le médiastin.

Le hile gauche est situé en dessous et en avant de la crosse de l’aorte et de l’aorte thoracique, respectivement. L’artère pulmonaire est la structure la plus supérieure du hile gauche. Immédiatement en dessous se trouve la bronche principale, suivie des veines pulmonaires inférieures. Le hile droit est situé en dessous de la veine azygos terminale située caudalement et en arrière de l’atrium droit et de la veine cave supérieure situées postérieurement. Les structures présentes au niveau du hile des deux poumons sont identiques, mais leur disposition respective diffère légèrement.

Vascularisation et drainage

Les poumons ont un double système d’irrigation sanguine parallèle, appelé circuits pulmonaire et systémique. Le circuit pulmonaire part du cœur et achemine le sang désoxygéné vers les poumons pour l’échange gazeux et ramène le sang oxygéné vers le cœur. Le ventricule droit achemine le sang désoxygéné vers les poumons par les artères pulmonaires qui se bifurquent pour donner un vaisseau à chaque poumon et se subdivisent ensuite en branches supérieures et inférieures.

Alors que les artères pulmonaires acheminent du sang désoxygéné à basse pression, les artères bronchiques délivrent du sang oxygéné à haute pression à l’organe et à ses éléments de soutien. La majorité des individus a deux artères bronchiques à gauche et un seul à droite. Les artères bronchiques droites naissent du tronc intercostobronchial, tandis que du côté gauche elles sont des branches directes de l’aorte thoracique.

Les réseaux capillaires situés dans les parois alvéolaires se rejoignent en aval pour former la circulation veineuse pulmonaire. Les veines lobaires supérieure et moyenne finissent par fusionner ; ainsi, le côté droit possède trois veines lobaires, tandis que le côté gauche n’en a que deux. Ces vaisseaux à basse pression ramènent le sang oxygéné vers l’atrium gauche.

Drainage lymphatique et innervation

Les vaisseaux lymphatiques qui drainent les poumons prennent naissance sous la plèvre et forment le plexus sous-pleural. Ce plexus se subdivise en groupes superficiels et profonds ; le groupe profond suit l’artère et la veine pulmonaire, ainsi que les bronches. Il existe une communication entre les voies lymphatiques superficielles et profondes en périphérie. Les hiles et le médiastin contiennent des ganglions lymphatiques médiastinaux importants en pathologie et en chirurgie.

Physiologie rapide liée à la segmentation

Chaque segment représente une unité fonctionnelle pouvant être isolée chirurgicalement car il possède sa propre bronche segmentaire et sa propre artère segmentaire. La segmentation est donc essentielle en chirurgie thoracique et en imagerie pour localiser une lésion, une condensation alvéolaire systématisée à un segment pulmonaire correspondant souvent à une pneumopathie infectieuse, ou pour interpréter une scintigraphie de perfusion montrant des hypofixations segmentaires en cas d’embolie pulmonaire.

Imagerie et repérage des segments

La radiographie thoracique de face reste l’examen princeps en imagerie thoracique, mais la TDM thoracique est l’examen de référence pour l’analyse du parenchyme et du médiastin. La scintigraphie pulmonaire permet la visualisation de la distribution régionale de la ventilation et de la perfusion pulmonaires. La TEP-TDM pulmonaire est indiquée pour caractériser les nodules pulmonaires de taille supérieure à 1 cm et pour le bilan d’extension des cancers pulmonaires.

La condensation alvéolaire, lorsqu’elle est systématisée à un segment pulmonaire et associée à un syndrome infectieux clinique et biologique, correspond généralement à une pneumopathie infectieuse. La scintigraphie de perfusion met en évidence des hypofixations segmentaires et sous-segmentaires systématisées en cas d’embolie pulmonaire. Lors de l’interprétation des images TEP, on recherche des hyperfixations pathologiques permettant d’évaluer l’extension lymphatique et métastatique.

segments brochopulmonaires

Aspects pratiques pour un TPE

Pour un exposé, utiliser schémas du poumon droit et gauche montrant lobes, scissures et segments, insister sur la présence possible du segment subapical dans le lobe inférieur gauche.
Montrer l’importance clinique : chaque segment a sa bronche et son artère, ce qui permet une résection segmentaire ciblée en chirurgie et une interprétation fine des images radiologiques.
Illustrer par cas clinique radiologique : une condensation systématisée à un segment = suspicion de pneumonie segmentaire ; hypofixation segmentaire à la scintigraphie = suspicion d’embolie pulmonaire.

Poumon	Nombre de lobes	Segments classiques
Droit	3	10 segments (supérieur 3, moyen 2, inférieur 5)
Gauche	2	9-10 segments (supérieur 5 : culmen 3 + lingula 2; inférieur 5)

Un corps étranger ou un morceau d’alimentation peut causer l’obstruction des voies aériennes ; la manœuvre d’Heimlich permet en urgence d’expulser le corps étranger en appliquant des compressions brutales au niveau de l’épigastre ce qui soulève le diaphragme et favorise la mobilisation de l’air résiduel qui expulse le corps étranger.

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