Comment sont financés les hôpitaux en France

En France, les hôpitaux et les établissements médico-sociaux sont implantés sur tout le territoire et acceptent tous les publics. Leur financement constitue un enjeu majeur dans le système de santé, impliquant un financement majoritairement public. Pourtant, comprendre l'origine des ressources financières et leur gestion est essentiel, car chaque euro dépensé dans un service est un euro qui manquera ailleurs.

Les sources principales de financement des hôpitaux

L'hôpital public est financé par de l’argent public, principalement via l'Assurance maladie. Comme l’explique Olivier Ponties, directeur adjoint du Centre hospitalier de Rodez, « notre principal financement vient de la CPAM [Caisse primaire d’Assurance maladie] ». En pratique, chaque fois qu’un patient est pris en charge, l’hôpital établit une facture qui dépend des actes effectués, de la durée du séjour, des raisons de l’hospitalisation, etc. Ce mode de facturation s’appuie sur la tarification à l’activité (T2A).

La tarification à l'activité repose sur une classification des patients en groupes homogènes de malades (GHM) selon leurs pathologies et les soins requis. Chaque année, le ministre de la Santé fixe le prix de chaque activité dans le cadre des Groupes Homogènes de Séjours (GHS) et des GHM. Ce mode de financement est devenu le mode principal pour la médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), harmonisant la prise en charge entre secteurs public et privé.

En plus de ces financements liés directement à l’activité, les hôpitaux perçoivent aussi des fonds non liés à leur niveau d’activité, versés par les Agences régionales de santé (ARS). Ces financements concernent notamment les missions d’intérêt général, la recherche, l’enseignement, l’innovation, ou encore la prévention et la qualité. Ces dotations forfaitaires couvrent les activités difficiles à quantifier, telles que certaines actions de prévention ou les soins psychiatriques.

Autres ressources financières dans les établissements hospitaliers

Les complémentaires santé et le tiers payant, réglé directement par les patients, ne représentent que 8 % du total des financements hospitaliers.
Le reste à charge des patients est minime dans le financement des établissements malgré une impression contraire.
Les établissements privés à but non lucratif, appelés ESPIC (Établissements de santé privés d’intérêt collectif), participent à ce système en combinant tarification à l'activité et dotations pour leurs missions spécifiques.

Historique et évolution des modes de financement hospitalier

Depuis les années 1950, le mode de financement des hôpitaux a connu plusieurs évolutions importantes :

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Initialement, les coûts hospitaliers étaient calculés sur une base journalière (prix de journée) incluant l’ensemble des frais (personnel, médicaments, matériel, amortissements). Différents prix de journée existaient selon les spécialités (médecine, chirurgie, réanimation, etc.).
En 1983, un budget global prospectif a été instauré pour modérer la croissance des dépenses hospitalières. Ce budget était déterminé au niveau national, régional et local et ajusté en fonction des besoins. Ce système encourageait la productivité mais limitait les marges de manœuvre des établissements.
Depuis 2004, la tarification à l’activité (T2A) est progressivement devenue le modèle principal de financement des hôpitaux pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique. La T2A lie le financement à l’activité réelle des établissements et encourage certaines innovations comme la chirurgie ambulatoire.

Malgré des améliorations, la T2A montre aussi ses limites, notamment l’incitation à multiplier les actes les plus rentables, ce qui peut comporter des dérives inflationnistes. Un rapport de janvier 2019 a recommandé de combiner la tarification à l’activité avec des modes forfaitaires adaptés au suivi de maladies chroniques ou liés à la qualité des soins.

La gestion financière spécifique des hôpitaux

Le fonctionnement financier des hôpitaux diffère de celui des entreprises classiques. Par exemple, l’Assurance maladie ne verse pas immédiatement la totalité des montants dus. Une partie des sommes est mise en réserve via un "coefficient prudentiel" et n’est débloquée qu’à la fin de l’année selon le respect collectif de l’Objectif national de dépenses d’Assurance maladie (Ondam).

La gestion budgétaire des hôpitaux est soumise à des contrôles stricts des pouvoirs publics, notamment via les Agences régionales de santé (ARS) et les chambres régionales des comptes. Les établissements sont autonomes dans leur gestion, mais doivent respecter le cadre budgétaire imposé.

Vincent Prévoteau, président de l’Association des directeurs d’hôpital, rappelle également que les hôpitaux n’ont pas de but lucratif, ce qui est une différence fondamentale par rapport aux entreprises privées.

Les dépenses hospitalières en France et leur financement public

La France consacre environ 11,8 % de son PIB à la santé, se classant deuxième en Europe derrière l’Allemagne. En 2023, la Dépense Courante de Santé (DCSi) s’est élevée à 325 milliards d’euros, soit environ 4 600 euros par habitant. Parmi ces dépenses, les soins hospitaliers constituent le principal poste avec 122,1 milliards d’euros financés à 93,5 % par des fonds publics.

Depuis 20 ans, malgré une réduction de 80 000 lits hospitaliers, le nombre d’établissements reste stable, autour de 3 000. La pandémie de COVID-19 a provoqué une hausse exceptionnelle des dépenses liées aux réorganisations des services, à l’augmentation des capacités de réanimation, et à la mise en place de circuits dédiés pour les patients COVID.

Poste	Dépenses (milliards €)	Financement principal
Dépenses hospitalières	122,1	Public (93,5 %)
Dépenses totales de santé	325	Public et privé

Le cadre réglementaire du financement hospitalier

L’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM), instauré en 1996, encadre les dépenses hospitalières. Il fixe un plafond annuel global à ne pas dépasser. Jusqu’en 2019, ce mécanisme permettait de maintenir la progression des dépenses sous contrôle, en s’appuyant notamment sur des incitations tarifaires et le développement de la chirurgie ambulatoire.

En cas de baisse d’activité (-2 à -5 % en moyenne lors de la pandémie), un mécanisme appelé "Garantie de financement" assure aux établissements un budget équivalent à celui de l’année précédente pour ne pas pénaliser leur financement.

Les contraintes et défis actuels du financement hospitalier

Malgré les efforts, la situation financière des hôpitaux publics se dégrade, avec un déficit aggravé en 2022 atteignant 1,3 milliard d’euros, le pire niveau depuis 2005. Près de 65 % des établissements publics sont déficitaires, les coûts du personnel augmentant de 5,1 % tandis que les recettes progressent plus lentement, à 4,1 %.

Les dépenses liées à la masse salariale représentent la majeure partie des charges des établissements, souvent autour de 68 %. La gestion financière nécessite donc un équilibre délicat entre contrôle des coûts et maintien de la qualité des soins, particulièrement pour les établissements privés à but non lucratif (ESPIC) qui doivent concilier leur mission d’intérêt général avec une rigueur budgétaire.

Participation financière des patients

Bien que la majorité du financement soit publique, les patients participent à certains coûts :

Le forfait hospitalier, couvrant les frais d'hébergement et d'entretien, est fixé à 20 euros par jour dans un hôpital ou une clinique, et à 15 euros dans les services psychiatriques. Ce forfait peut être pris en charge par les complémentaires santé.
Depuis le 1er janvier 2022, un Forfait Patient Urgences (FPU) de 19,61 euros est appliqué aux patients se rendant aux urgences sans être hospitalisés, généralement remboursé par la mutuelle.
Pour les actes coûteux (tarif supérieur ou égal à 120 euros), une participation forfaitaire de 24 euros remplace le ticket modérateur.

Dans les cliniques privées non conventionnées, les tarifs sont libres et les coûts d’hospitalisation peuvent être nettement plus élevés, le patient devant avancer les frais avant remboursement.

RAMSAY SANTE - 2 minutes pour comprendre le financement de l’hôpital privé

En résumé, le financement des hôpitaux en France s’appuie principalement sur la tarification à l’activité, complétée par des dotations forfaitaires pour des missions spécifiques, dans un cadre régulé par l’ONDAM et supervisé par les pouvoirs publics. Les défis financiers demeurent importants, notamment en raison des coûts croissants du personnel et des déficits persistants.

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