Article 51 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale : Explication et Implications

L'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018 vise à encourager « des modalités de prise en charge innovantes ». Un peu plus de trois ans se sont écoulés depuis l’entrée en vigueur de ce cadre expérimental portant sur la réforme de l’organisation et du financement de notre système de santé.

Le dispositif Article 51 vise à expérimenter des organisations innovantes faisant appel à des modes de financements et d’organisation inédits permettant de décloisonner le système de santé français et d’inciter à la coopération entre les acteurs. Il permet d'expérimenter de nouvelles organisations en santé reposant sur des modes de financement inédits à condition qu'elles contribuent à améliorer le parcours des patients, l'efficience du système de santé ou encore la pertinence de la prescription des produits de santé.

L’objectif est d’offrir aux acteurs du soin une opportunité pour tester de nouvelles approches en dérogeant aux règles de financement de droit commun, applicables en ville comme en établissement hospitalier ou médico-social. Les expérimentations éligibles portent notamment sur la coordination du parcours de santé, la pertinence et la qualité des prises en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale, la structuration des soins ambulatoires et l’accès aux soins.

État des lieux et exemples d'expérimentations

Sur la France entière, près de 100 expérimentations vont prendre fin dans les deux ans. En Île-de-France, on compte 42 expérimentations Article 51 autorisées impliquant des acteurs franciliens depuis 2019, soit 30% des projets à l’échelle nationale. 75% de ces expérimentations concernent des prises en charge en ville.

Les projets couvrent de nombreux domaines : santé mentale, addictions, médicaments, neurologie, périnatalité, diabète, handicap, obésité, vieillissement, etc.

ActuSoins s’est intéressé à cinq d’entre elles, qui impliquent des infirmiers.

Exemples d'expérimentations

Suivi Post-AVC/IDM (DiVa) : Ce projet vise à réduire la réhospitalisation des patients ayant subi un AVC ou un IDM en proposant un suivi conjuguant coordination et coopération entre les médecins, pharmaciens et infirmiers.
Suivi à Domicile des Personnes Invalides (RSMO) : Dans la Sarthe, les professionnels de santé de la Maison de santé pluriprofessionnelle du Mans se sont structurés au sein du Réseau de santé Mans Ouest (RSMO) pour assurer le suivi des patients âgés ou chroniques à domicile.
Parcours’Lab : Cette expérimentation vise à encourager une prise en charge partagée et coordonnée des patients en insuffisance cardiaque ou souffrant de diabète de type 2 avec comorbidités.
CICAT’CORSE : L’URPS infirmiers Corse porte l’expérimentation Cicat’Corse, un dispositif de coordination et d’appui d’expertise aux professionnels de santé prenant en charge des patients à domicile ou dans les Ehpad, avec une plaie chronique ou complexe.
Suivi des Patients Atteints d’un Cancer sous Immunothérapie : Débutée en juin 2020 au Centre de lutte contre le cancer Léon Bérard (CLB) à Lyon, cette expérimentation prévoit l’inclusion de 375 patients, pour le traitement de cinq types de cancers.

Depuis la fin de l’année 2023, les premières expérimentations arrivent à leur terme.

Le conseil stratégique de l’innovation en santé a rendu un avis favorable à la généralisation de ce dispositif visant à mettre en place et évaluer une nouvelle structure de coordination pour améliorer l’accès aux soins des patients insuffisants cardiaques sévères, en expérimentation Article 51 depuis janvier 2020.

Le « parcours coordonné renforcé » est une prise en charge collective du patient, par un ensemble de professionnels, autour d’un épisode de soins. La définition d’un nouveau cadre pour des expérimentations impliquant plusieurs professionnels : le parcours coordonné renforcé.

L’expérimentation SLL, encore en cours d’expérimentation, a pour objet de proposer une réhabilitation cardiaque pluri-professionnelle en milieu libéral, en lien avec le médecin traitant et les établissements de santé. Sur Paris, 31 personnes sont impliquées.

Ce type de structure est particulièrement un plus pour les patients insuffisants cardiaques, permettant la titration des médicaments et l’optimisation thérapeutique, les ateliers, le réentrainement à l’effort en sécurité et dans un temps rapide, ce qui est un enjeu majeur au vu de la gravité de cette maladie et de sa fréquence.

L’expérimentation nous a permis de définir un parcours patient optimal ou chacun à sa place. Ce modèle intéresse beaucoup les acteurs de santé, médecins, paramédicaux (IDE, IPA, kiné), mais aussi les enseignants en activité physique adaptée, les diététiciens et psychologues, car chacun à la sensation de faire partie d’une équipe et de travailler en sécurité.

Les patients sont adressés dans la majorité des cas au décours de leur hospitalisation dans une structure aiguë. Notre impression est que la majeure partie des patients qui ont été adressés ne serait pas allés dans les Services Médicaux et de Réadaptation (SMR) hospitaliers classiques et donc n’aurait pas eu de réadaptation (c’était l’un des objectifs du cahier des charges).

On constate également qu’au début de l’expérimentation, nous avions essentiellement des patients coronariens en post SCA et que progressivement, nous avons une proportion de plus en plus importante de post-chirurgie et d’insuffisants cardiaques (IC). Dans les SMR on compte moins de 10 % d’insuffisants cardiaques et parfois moins.

La répartition des patients est la suivante : 65,5% d’hommes et 35,5% de femmes.

Type de Patient	Pourcentage
Hommes	65,5%
Femmes	35,5%

Expérimentation Article 51 AKO@dom-PICTO

Évaluation et Perspectives

Le législateur a choisi de faire de l’évaluation un élément majeur du dispositif « article 51 », en la rendant systématique. Depuis le début du dispositif, les expérimentateurs font l’objet d’un accompagnement de bout en bout, mobilisant également le réseau des Agences régionales de santé et des organismes de l’Assurance Maladie.

Depuis trois ans et demi, 129 ateliers d’accélérateur 51 ont soutenu la dynamique des porteurs de projet, auxquels sont venus s’ajouter en 2022 17 ateliers d’accompagnement renforcé pour des projets en cours de mise en œuvre. Par ailleurs, les expérimentations de l’article 51 font l’objet d’une évaluation externe systématique. Cela se traduit par une démarche d’évaluation d’une ampleur inédite avec plus d’une centaine d’évaluation en cours de manière simultanée.

Le délai médian d’instruction d’un projet se situe autour de 7 mois. C’est la période nécessaire à la préparation et à la mise en place d’un projet pour répondre aux exigences élevées lors de son examen.

Aujourd’hui, en raison du nombre conséquent de projets autorisés et déployés sur le terrain et de l’importance du niveau d’accompagnement par les équipes, le dispositif arrive à un palier en termes de capacité à absorber et à accompagner de nouveaux projets.

Cette étape suppose d’assumer pleinement les conséquences de l’évaluation : certaines expérimentations vont devoir s’arrêter, n’ayant pas prouvé l’intérêt à être généralisées ; d’autres vont devoir évoluer, voire fusionner avec d’autres sur les mêmes objectifs. Ce choix a tout son sens quand on voit une multiplicité de projets de prise en charge autour d’un même enjeu comme c’est le cas, par exemple, pour l’obésité.

Décisions du Conseil Constitutionnel

Le Conseil constitutionnel a censuré 14 articles sur les 102 articles que la loi contient pour finir. 12 articles ont été considérés comme des cavaliers sociaux c’est-à-dire des articles n’ayant pas d’effet ou un effet trop indirect sur les dépenses ou les recettes des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement.

Enfin un 14e article a été jugé non conforme à la Constitution. Il s’agit de l’article 52, qui prévoyait qu’une pénalité pouvait, dans certaines conditions, être mise à la charge du patient qui n’honore pas un rendez-vous médical. Cet article instaurait ainsi une pénalité dite « taxe lapin ». Le législateur a entendu dissuader les comportements de patients qui n’honorent pas leurs rendez-vous médicaux et améliorer ainsi la possibilité pour les professionnels de santé de prendre en charge l’ensemble des patients en temps utile.

Toutefois, en s’abstenant de définir lui-même la nature de la pénalité susceptible de s’appliquer en vertu des dispositions contestées et d’encadrer son montant ainsi que les conditions de sa mise en œuvre, le législateur a privé de garanties légales les exigences constitutionnelles découlant du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946. Pour rappel, cet alinéa précise que la loi « garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. »

L’Unaf s’est opposée à la mise en place de la taxe « lapin », craignant un nouveau mécanisme pénalisant les familles.

balises: #Financ