Comment la CPAM Récupère les Franchises Médicales

Vous vous demandez si l'Assurance Maladie (Sécurité sociale) prend en charge l'intégralité des frais médicaux ? Elle ne rembourse pas complètement les frais médicaux. En effet, une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 € pour certains actes lourds, participation forfaitaire de 2 €, franchises médicales. Cependant, des exceptions existent. Nous vous exposons ici les règles à connaître.

Jean est irrité, et surtout il ne comprend pas. Pourquoi son dernier remboursement de l'Assurance Maladie est-il si faible ? Il a dépensé 30 € chez son médecin généraliste et la Sécu ne lui a versé que 15 €. Et c'est pire encore pour Jeanne : son détartrage, qui lui a coûté 48 €, n'a pas du tout été remboursé. Bien sûr, nous comprenons la frustration de Jean et Jeanne, mais ils n'ont pas lieu de contacter leur caisse d'assurance maladie.

Ces mauvaises surprises, ou remboursements minorés, correspondent à leur contribution aux participations forfaitaires et aux franchises médicales. Il s'agit d'un effort demandé à une grande majorité d'assurés pour préserver notre système de santé.

Tout comprendre aux franchises médicales et aux participations forfaitaires : comment rembourser ?

Comprendre les Participations Forfaitaires

Concrètement, lors d'une consultation chez le médecin, d'une radio ou d'une analyse de biologie médicale, les assurés mettent 2 € de leur poche avec un maximum de 50 € par an. C'est ce qu'on appelle la participation forfaitaire.

Les participations forfaitaires de 2 € peuvent, comme les franchises, être récupérées sur l'ensemble des prestations d'assurance maladie, qu'il s'agisse des remboursements de soins ou des prestations en espèces (indemnités journalières, pensions d'invalidité, capital décès, frais funéraires, etc.).

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées. Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une année civile est de 25. Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.

Exemple : Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de 8 € pour la consultation de ce médecin.

Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

Personnes exonérées de la participation forfaitaire de 2 €:

Enfants et jeunes de moins de 18 ans
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire
Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
Invalides de guerre

Fonctionnement des Franchises Médicales

Et il y a également les franchises médicales. C'est la même logique de prélèvement mais elle s'applique cette fois aux boîtes de médicaments : 1 € par boîte, aux actes paramédicaux effectués par les infirmiers ou les kinés : 1 € également et au transport sanitaire : 4 €. Pour un maximum également de 50 € par an.

Mise en place en 2008 via l'article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, la franchise médicale est un dispositif visant à limiter les dépenses de l'État en matière de santé. Elle s’applique sur les frais médicaux pour les personnes majeures et concerne la plupart des actes médicaux, les transports sanitaires et les médicaments.

Dans le cadre d'une hospitalisation, la franchise forfaitaire se transforme en forfait hospitalier. Lorsque l'Assurance maladie ne rembourse pas la totalité d'une prestation ou d'un traitement, la franchise médicale est cumulable avec le ticket modérateur. Bon à savoir : la franchise médicale est différente de la participation forfaitaire à 1 euro.

Le montant de la franchise médicale dépend du type d'acte effectué. Pour certains actes lourds dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, un prélèvement forfaitaire de franchise de 24 euros est effectué.

En parallèle, afin de limiter les dépenses des patients, la Sécurité sociale a mis en place un protocole de plafonds des montants exigibles. Et pour mieux protéger les patients, un plafond annuel a aussi été mis en place.

Bon à savoir : la participation forfaitaire de 1 euro dispose elle aussi d'un plafond de 50 euros, cumulable avec celui de la franchise médicale.

Lire aussi: Fiche INSEE : le guide

Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

Prestations concernées par la franchise médicale:

Médicaments
Actes paramédicaux
Transports sanitaires

Montants de la franchise médicale:

1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon)
1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour
4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

Personnes exonérées de la franchise médicale:

Enfants et jeunes de moins de 18 ans
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
Mineures pour la contraception notamment d'urgence
Victimes du terrorisme
Invalides de guerre

Retenez donc qu'entre les participations forfaitaires et les franchises, un assuré peut devoir jusqu'à 100 € chaque année.

Revenons maintenant au cas de Jean. Que s'est-il passé pour lui ? Et bien, quelques semaines avant sa consultation chez le médecin, il s'est rendu en pharmacie avec son ordonnance pour récupérer quatre boîtes de médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Grâce à sa carte Vitale, il n'a rien payé. Mais attention, le compteur de ses franchises médicales s'est incrémenté de 4 €. 1 € par boîte donc. 4 € qui seront déduits du remboursement de sa prochaine visite chez le médecin. D'où les 15 petits euros qui lui ont été versé, et d'où sa surprise.

Jeanne maintenant. Son statut est particulier car elle bénéficie du tiers payant en raison de son ALD. Avec sa carte Vitale, elle ne paye donc pas les frais de santé en rapport avec son ALD. Pour autant, comme Jean, à chaque soin réalisé ou chaque médicament acheté, son compteur de franchises et de participations forfaitaires s'incrémente. Et souvent, elle n'en a pas conscience, car tant que ses soins restent dans le cadre de son ALD, rien ne lui est prélevé.

En revanche, dès qu'elle en sort, l'Assurance Maladie déduit de ses remboursements les montants qui se sont accumulés et qui peuvent alors être importants au fil des mois ou des années. C'est donc ce qu'il s'est passé avec le détartrage de Jeanne, pour lequel la Sécu n'a rien remboursé.

Précisons que c'est souvent à l'occasion de soins dentaires, ophtalmologiques ou dermatologiques que les assurés au tiers payant réalisent qu'ils contribuent aux participations forfaitaires et franchises médicales.

Comment la CPAM Récupère les Montants Dûs

Pour les assurés sans tiers payant, le montant de la franchise médicale est directement déduit des remboursements effectués par l'Assurance maladie. Pour les assurés avec tiers payant, le montant de la franchise est déduit lors d'un prochain remboursement. Dans le cas où l'assuré ne perçoit aucun autre remboursement, le montant des franchises médicales est à régler directement auprès de l'Assurance maladie, après réception d'un courrier explicatif.

Si tous vos frais de santé sont pris en charge en tiers payant et que vous n'avez pas l'occasion de percevoir de remboursement, les participations forfaitaires et les franchises doivent être réglées directement à l'Assurance Maladie. Vous pouvez effectuer votre paiement via le service Paiement des créances en ligne mis en place par l’Assurance Maladie.

Sachez que votre caisse d’Assurance maladie dispose d’un délai de 5 ans pour vous réclamer les sommes dues au titre des franchises médicales. Passé ce délai, vous n’êtes plus redevable.

Votre caisse d'assurance maladie prélève le solde des montants de la participation forfaitaire de 2 € dû. L'Assurance Maladie dispose de 5 ans pour les récupérer.

Si votre contrat santé est non responsable, votre mutuelle prend en charge la franchise médicale. Vous n'aurez rien à régler, ni aucune démarche à effectuer.

Vous bénéficiez du tiers payant c'est-à-dire de la dispense d'avance de frais pour la partie de vos dépenses remboursée par l'Assurance Maladie.

Comment Éviter les Mauvaises Surprises

Alors comment éviter ces mauvaises surprises ? C'est-à-dire mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être. Il y a deux actions à mener pour cela et toutes deux sont dans le compte ameli.

Premièrement, rendez-vous dans vos paiements. Vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées.

Vous avez la possibilité de consulter le solde de vos participations forfaitaires et franchises via votre compte ameli, rubrique : "Mes paiements - Participations forfaitaires et franchises".

De même, si vous le souhaitez, vous pouvez prendre contact avec votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) via la messagerie de votre compte ameli afin de faire le point sur vos participations forfaitaires et franchises.

Le Ticket Modérateur

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires. Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).

Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...). Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €.

Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à 100 %. Par exemple :

Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif
Frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €.

Le forfait est de 24 €.

Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé. Il s'agit notamment des personnes suivantes :

Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Nouveau-né hospitalisé
Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
Personne qui touche une pension d'invalidité
Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.

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