Le Financement des Établissements de Santé en France
Le financement des soins hospitaliers représente un enjeu majeur dans les systèmes de santé développés, notamment en France, impliquant à la fois les établissements publics et privés participant au service public. La France consacre 11,8 % de son PIB à la santé, se classant deuxième en Europe après l’Allemagne. En 2023, la Dépense Courante de Santé au sens International (DCSi) a atteint 325 milliards d’euros, soit 4 600 euros par habitant. Les dépenses hospitalières représentent le principal poste, avec 122,1 milliards d’euros financés à 93,5 % par des fonds publics.
Répartition des dépenses de santé en France.
Évolution Historique du Financement Hospitalier
Depuis les années 1950, le financement des hôpitaux a évolué, passant du prix de journée au budget global, puis à la tarification à l’activité. Historiquement, les coûts hospitaliers étaient calculés sur une base journalière incluant tous les frais (personnel, médicaments, amortissements, etc.), avec plusieurs prix de journée (médecine / chirurgie / soins hautement spécialisés / réanimation / obstétrique).
Le Budget Global
Le budget global est mis en place en 1983, toujours dans une volonté de modérer la croissance des dépenses hospitalières. Ce système prévoyait un budget prospectif basé sur des dépenses autorisées pour l’année à venir. Le taux directeur, déterminé au niveau national, régional et local, ajustait les budgets en fonction des besoins. Ce modèle encourageait les gains de productivité par l’établissement pour rester dans le budget tout en répondant aux besoins de tous les patients, mais il limitait les marges de manœuvre des établissements et pénalisait ceux déjà optimisés. Il n’autorisait pas d’abondement supplémentaire même en cas de croissance justifiée des dépenses.
La Tarification à l’Activité (T2A)
La tarification à l’activité (T2A), mise en place progressivement à partir de 2004, est devenue le mode de financement principal des établissements de santé pour la médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). Elle visait à lier le financement à l’activité réelle des établissements tout en harmonisant les approches entre secteurs public et privé. La T2A repose sur une classification des patients en groupes homogènes de malades (GHM) en fonction des pathologies et des soins requis, dans une logique médico-économique.
Lire aussi: INPI : Guide complet Signature Électronique
Pour la Cour des Comptes, la T2A a tenu une large partie de ses promesses initiales : elle a permis une répartition plus équitable des ressources et une maîtrise des dépenses de santé mais, malgré des évolutions techniques significatives, notamment une meilleure description clinique des patients, des classifications plus détaillées (on est passé de quelques centaines de GHM à quelques milliers) et des incitations comme le développement de la chirurgie ambulatoire, la T2A a montré ses limites.
)
Schéma de la Tarification à l'Activité (T2A).
La Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2024 (LFSS 2024)
[Replay] Finances hospitalières 2024 - Financement des établissements de santé - Aurelie Dossier
Financement et Activité : Le Lien dans les Hôpitaux Privés à But Non Lucratif
Les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), autrefois désignés comme « participants au service public hospitalier » (PSPH), se distinguent par leur statut privé à but non lucratif. Historiquement créés par des associations religieuses, caritatives ou industrielles, ils sont structurés depuis la fin du XIXᵉ siècle. Ni fonctionnaires ni actionnaires, les ESPIC jouent un rôle clé dans le service public hospitalier. Rattachés aux facultés de médecine, ils accueillent étudiants et internes dans des conditions similaires à celles des hôpitaux publics.
Leur financement repose principalement sur la tarification à l’activité (T2A), combinée à des dotations pour les missions d’intérêt général, d’enseignement et de recherche. Ces établissements, régis par la convention collective nationale, respectent les mêmes normes sanitaires et réglementaires que les hôpitaux publics. Leur gouvernance, plus souple grâce à une structure allégée, repose sur un conseil d’administration et une direction générale, mais leur autonomie financière exige une gestion rigoureuse.
Lire aussi: SARL : Comment distribuer des dividendes ?
Malgré leur mission d’intérêt général, ces institutions doivent faire face à des défis majeurs. La part élevée de la masse salariale dans leurs dépenses (environ 68 %) et les contraintes financières les obligent à trouver un équilibre délicat entre contrôle des coûts et qualité des soins.
Défis et Enjeux Actuels
L’équilibre budgétaire des hôpitaux reste un défi majeur, et l’évolution des modes de financement hospitalier reflète une recherche constante d’efficacité, mais des problématiques persistent, notamment la dégressivité tarifaire et la rigidité budgétaire. Les comptes financiers des hôpitaux publics se sont dégradés, avec un déficit atteignant 1,3 milliard d’euros en 2022, le pire niveau depuis 2005. Près de 65 % des établissements publics sont déficitaires, les charges de personnel augmentant de 5,1 %, tandis que les recettes progressent seulement de 4,1 %.
| Année | Déficit des hôpitaux publics (milliards d'euros) |
|---|---|
| 2005 | 1.3 |
| 2022 | 1.3 |
Évolution du déficit des hôpitaux publics.
Impact de la Pandémie de COVID-19
La pandémie de COVID-19 a provoqué une hausse exceptionnelle des dépenses. La pandémie a bouleversé le fonctionnement hospitalier, nécessitant des circuits dédiés pour les patients COVID, la réorganisation des services et une hausse des capacités de réanimation. La baisse d’activité (-2 à -5 %) a été compensée par le mécanisme de « Garantie de financement », assurant aux établissements un budget équivalent à l’année précédente, même en cas de diminution de leur activité.
Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM)
L’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM), instauré en 1996, encadre les dépenses hospitalières et de soins. Jusqu’en 2019, ce mécanisme a permis de maintenir la progression des dépenses en dessous des objectifs parlementaires grâce à des incitations tarifaires et au développement de l’ambulatoire.
Lire aussi: Fiche INSEE : le guide
balises: #Financ