Comment sont financés les hôpitaux en France ?

Il est communément admis que l’hôpital public est financé par des fonds publics. Cependant, la manière dont ces fonds sont alloués et gérés est un sujet complexe. Dans un contexte où chaque euro dépensé dans un secteur a un impact sur les autres, il est essentiel de comprendre les sources et la gestion de l’argent qui permet aux hôpitaux de fonctionner.

Les sources de financement des hôpitaux

« Notre principal financement vient de la CPAM [Caisse primaire d’Assurance maladie, ndlr] », explique Olivier Ponties, directeur adjoint au Centre hospitalier de Rodez, en charge des finances. Concrètement, à chaque prise en charge d'un patient, l’hôpital établit une facture basée sur les actes effectués, la durée du séjour, les motifs de l’hospitalisation, etc.

L'essentiel du financement de l'activité des hôpitaux provient de l'assurance maladie. En 2012, celle-ci a consacré plusieurs dizaines de milliards d'euros à l'hôpital public. Ces sommes proviennent des cotisations sociales versées par les employeurs, les salariés et les travailleurs indépendants. L'assurance maladie est l'une des branches de la sécurité sociale, qui couvre les risques maladie, invalidité, vieillesse, décès, veuvage et maternité.

Les complémentaires santé et le tiers payant, réglés directement par les patients, ne représentaient que 8 % du total. Quant au reste à charge des patients, le directeur adjoint précise qu’il est minime dans le financement de son établissement, « même si les gens ont l’impression de payer beaucoup. » La facturation est en tout cas un travail qui mobilise beaucoup de monde.

En plus de ces financements, les hôpitaux perçoivent des fonds non directement liés à leur niveau d’activité, et versés par les Agences régionales de santé (ARS).

Lire aussi: INPI : Guide complet Signature Électronique

La tarification à l'activité (T2A)

En 2004, la réforme de l'assurance maladie a modifié le mode de financement de l'hôpital, jusqu'alors assuré par une dotation globale forfaitaire versée à chaque établissement. Les modalités de financement des hôpitaux ont été profondément bouleversées pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). La grande majorité des ressources hospitalières dépend désormais du nombre et de la nature des actes et des séjours réalisés. Certaines d'entre elles - comme les missions d'intérêt général, les activités d'urgence ou les prélèvements d'organes - continuent cependant de bénéficier d'un financement forfaitaire.

Ce mode de financement des hôpitaux s'appelle la "tarification à l'activité" (T2A), car il s'appuie sur l'activité réalisée. La notion de budget est remplacée par l'état prévisionnel des recettes et des dépenses, car ce sont les produits de l'activité qui déterminent les ressources de l'hôpital. Les coûts sont détaillés, afin d'identifier les différentes activités de l'hôpital. Les établissements (hôpital ou maison de retraite) sont autonomes dans leur gestion, mais soumis aux contrôles exercés par les pouvoirs publics (agence régionale de santé, chambre régionale des comptes...).

Chaque année, le Parlement vote une loi de financement de la sécurité sociale (LFSS). Tout commence par la préparation de cette loi, dans laquelle est fixé tous les ans l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour l’année à venir, ou Ondam. Par exemple, pour une année « N », le gouvernement tient compte des montants dépensés l’année précédente dans les différents secteurs de soins - dont les établissements - et de la croissance attendue de l’activité pour l’année en question. À cette prévision, il ajoute les nouvelles mesures qu’il souhaite financer et il retranche les mesures d’économies qu’il prévoit.

C’est alors que le travail technique commence : il faut ventiler les montants votés afin de financer les différentes composantes du système de santé, au travers de plusieurs sous-objectifs. Cet Ondam est lui-même composé d’enveloppes dites « ouvertes » et d’autres dites « fermées ». Parmi les premières, on retrouve par exemple les remboursements de l’Assurance maladie pour les consultations des médecins : en effet, ces remboursements ne s’arrêtent pas en cours d’année sous prétexte d’une absence de budget.

Les « tarifs hospitaliers » sont le cœur du réacteur. Chaque année, le gouvernement publie un arrêté qui les fixe pour les établissements publics comme privés. Ces tarifs répondent au sigle de GHS, pour groupement homogène de séjour, et prennent la forme de codes tarifaires. Afin de caractériser économiquement tous les passages à l’hôpital des patients, il existait ainsi en 2022 plus de 3 600 GHS - ou codes tarifaires - pour le secteur public et tout autant pour le secteur privé à but lucratif.

Lire aussi: SARL : Comment distribuer des dividendes ?

Dans la plupart des cas, les médicaments et dispositifs médicaux utilisés dans les établissements de santé publics ou privés sont eux aussi financés au travers des groupements homogènes de séjour (GHS). Mais il existe des exceptions pour certains produits de santé - dispositifs médicaux ou spécialités pharmaceutiques - innovants et coûteux. Ces produits de santé sont alors pris en charge en sus des tarifs hospitaliers, d’où le nom de l’enveloppe grâce à laquelle ils sont financés : la « liste en sus ».

La principale enveloppe de ce financement est le dispositif d’incitation du financement à la qualité de soins (0,388 Md€ pour le MCOO en 2021). Généralisé en 2016 et révisé en 2019, il « introduit une part de financement à la qualité dans le financement des établissements de santé, grâce à une dotation versée aux établissements en fonction des résultats obtenus aux indicateurs de mesures de la qualité et de la sécurité des soins », souligne le ministère de la Santé.

Les structures de médecine d’urgence - qui regroupent à la fois les services d’urgence hospitaliers et les structures mobiles d’urgence et de réanimation (Smur) - ont fait l’objet d’une réforme de leur financement en 2021. Avec pour objectif de faire passer le financement de ces structures d’un « système de tarification largement forfaitaire et dépendant principalement du volume de passages » à « un mode de financement mixte ». Ce dernier est composé d’une dotation « populationnelle », visant à prendre en compte « les caractéristiques de la population, des territoires », comme l’état de santé de cette population, et d’une dotation à la qualité. En 2021, ce sont donc 2,62 Mds€ qui ont été délégués aux établissements de santé dans le cadre de cette réforme.

Ce nouvel acronyme pittoresque rassemble les financements versés aux établissements dans le cadre des missions d’intérêt général (MIG) et des aides à la contractualisation (AC), dites « Migac » donc. Dans les missions d’intérêt général, sont par exemple financées les missions d’enseignement de recherche, de rôle de référence et d’innovation (Merri), les centres experts de la maladie de Parkinson ou encore les consultations hospitalières d’addictologie. La liste des MIG (108 en 2022 dont 94 relèvent du champ MCO) et la répartition des dotations par région sont fixées annuellement par arrêtés.

De leur côté, les aides à la contractualisation (AC) sont définies dans une circulaire de 2011 comme « la marge de manœuvre laissée aux agences régionales de santé afin de répondre à des orientations ou des problématiques régionales, non prises en compte par les autres sources de financement ». Dans les faits, elles servent par exemple à financer le développement d’activités ou l’investissement des établissements. Pour Mig et AC, il faut donc compter un total d’un peu plus de 12 Mds€.

Lire aussi: Fiche INSEE : le guide

Créé en 2012, le Fonds d’intervention régional permet aux agences régionales de santé (ARS) de financer des actions et expérimentations. Il s’agit d’un sous-objectif de l’Ondam à part entière. Au total, 4,3 Mds€ ont été dépensés à ce titre en 2021, mais seule une part a été affectée aux établissements de santé. Selon la Direction de la Sécurité sociale (DSS), citée par la Cour, la part destinée aux établissements de santé en 2021 devait se situer entre 60 % et 80 % du montant total du FIR. Soit environ 2,6 Mds€.

Traditionnellement, trois (parfois quatre) circulaires sont publiées chaque année. La première, signée au printemps, délègue la plus grande partie des crédits (26 Mds€ en 2021). Ces circulaires permettent de répartir régionalement les missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation (Migac) et de financer des mesures nouvelles.

C’est un perpétuel recommencement. Chaque année les pouvoirs publics calibrent les financements qui seront nécessaires aux établissements de santé pour fonctionner. C’est le cas cette année. Le gouvernement a annoncé fin mars que les tarifs dont bénéficieront les cliniques augmenteront de 0,3 % en 2024, contre + 4,3 % pour ceux des hôpitaux publics et des établissements privés à but non lucratif. Ces chiffres qui concentrent toute l’attention, ce sont les « tarifs hospitaliers ». C’est principalement grâce à eux que sont financées les activités pratiquées dans les services de médecine, de chirurgie, d’obstétrique et d’odontologie (MCOO), soit la majorité de celles réalisées en établissements de santé. Mais, de fait, les tarifs hospitaliers ne financent pas l’ensemble des soins pratiqués dans les hôpitaux et cliniques.

Si la Direction de la Sécurité sociale (DSS) la considère comme telle, ce n’est pas le cas de la commission d’enquête sur la situation de l’hôpital et le système de santé en France, dans ses travaux de 2022. Cette dernière souligne que le sous-objectif « Ondam des établissements de santé » fait l’objet de mécanismes de régulation de la dépense. Autrement dit, pour respecter cet objectif, l’État se laisse une marge de sécurité. En effet, les tarifs hospitaliers, lorsqu’ils sont fixés, se voient minorés d’un « coefficient prudentiel ». Avec l’application de cette minoration, les pouvoirs publics mettent en réserve des crédits.

Mais la grande question, bien sûr, est de savoir ce que l’hôpital fait de cet argent. Même les prix de ses fournisseurs lui sont souvent imposés.

Il y a une bizarrerie supplémentaire dans la manière dont fonctionne l’entreprise hôpital : son principal « client », l’Assurance maladie, ne lui verse pas immédiatement l’intégralité de ce qu’elle lui doit. Une partie des sommes est en effet mise en réserve, en fonction de ce qu’on appelle un « coefficient prudentiel », et n’est débloquée à la fin de l’année que si les hôpitaux ont collectivement respecté l’Objectif national de dépenses d’Assurance maladie (Ondam).

Mais à en croire les directeurs, la principale différence entre l’hôpital et une entreprise, c’est sa finalité. « Nous n’avons pas de but lucratif, et c’est important », souligne Vincent Prévoteau, président de l’Association des directeurs d’hôpital (ADH) qui se trouve également être le directeur du CH de Rodez.

Évolution historique du financement hospitalier

Depuis les années 1950, le financement des hôpitaux a évolué, passant du prix de journée au budget global, puis à la tarification à l’activité.

1. Historiquement, les coûts hospitaliers étaient calculés sur une base journalière incluant tous les frais (personnel, médicaments, amortissements, etc.), avec plusieurs prix de journée (médecine / chirurgie / soins hautement spécialisés / réanimation / obstétrique).
2. Le budget global est mis en place en 1983, toujours dans une volonté de modérer la croissance des dépenses hospitalières. Ce système prévoyait un budget prospectif basé sur des dépenses autorisées pour l’année à venir. Le taux directeur, déterminé au niveau national, régional et local, ajustait les budgets en fonction des besoins. Ce modèle encourageait les gains de productivité par l’établissement pour rester dans le budget tout en répondant aux besoins de tous les patients, mais il limitait les marges de manœuvre des établissements et pénalisait ceux déjà optimisés. Il n’autorisait pas d’abondement supplémentaire même en cas de croissance justifiée des dépenses.
3. La T2A repose sur une classification des patients en groupes homogènes de malades (GHM) en fonction des pathologies et des soins requis, dans une logique médico-économique.

Les défis financiers actuels

Les comptes financiers des hôpitaux publics se sont dégradés, avec un déficit atteignant 1,3 milliard d’euros en 2022, le pire niveau depuis 2005. Près de 65 % des établissements publics sont déficitaires, les charges de personnel augmentant de 5,1 %, tandis que les recettes progressent seulement de 4,1 %.

L’équilibre budgétaire des hôpitaux reste un défi majeur, et l’évolution des modes de financement hospitalier reflète une recherche constante d’efficacité, mais des problématiques persistent, notamment la dégressivité tarifaire et la rigidité budgétaire.

Les établissements privés à but non lucratif (ESPIC)

Les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), autrefois désignés comme « participants au service public hospitalier » (PSPH), se distinguent par leur statut privé à but non lucratif. Leur financement repose principalement sur la tarification à l’activité (T2A), combinée à des dotations pour les missions d’intérêt général, d’enseignement et de recherche. Leur gouvernance, plus souple grâce à une structure allégée, repose sur un conseil d’administration et une direction générale, mais leur autonomie financière exige une gestion rigoureuse.

Nouvelles approches de financement

La Loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 (LFSS 2024) introduit une structure tripartite de financement pour les établissements MCO : financement à l’activité, dotation pour des objectifs de santé publique (prévention, qualité, coordination), et dotation pour des missions spécifiques (expertise, innovation). Si ces évolutions marquent une volonté de diversification et de territorialisation des financements, leur mise en œuvre reste complexe, et leur impact nécessite des évaluations approfondies pour garantir leur efficacité et complémentarité.

Participation des patients aux coûts

Certaines contributions restent à la charge des patients. Pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, le ticket modérateur sera remplacé par une participation forfaitaire de 24 euros. Certains actes n’entrent pas dans ce cadre et sont pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie. Depuis le 1er janvier 2022, chaque patient qui se rend aux urgences sans être ensuite hospitalisé doit s’acquitter d’un « Forfait Patient Urgences (FPU) » de 19,61 euros. Chaque patient hospitalisé doit enfin participer aux frais d'hébergement et d'entretien. Ce forfait hospitalier est de 20 euros par jour en hôpital ou en clinique et de 15 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

balises: #Financ #Taux

Articles populaires:

• Comment modifier votre Kbis?
• Exporter une voiture de Tunisie sans TVA
• Devenir courtier immobilier avec Meilleurtaux
• Services et Impôts à Courbevoie
• L'Index INSEE MABTGO et les marchés publics