Impact de la complémentaire santé solidaire sur la franchise médicale

Les franchises médicales et participations forfaitaires sont des sommes déduites des remboursements de l'Assurance maladie après une consultation ou l'achat d'une boîte de médicaments. Aujourd'hui, MoneyVox répond à Rose13, qui s'interroge sur le prix payé à la pharmacie.

Comprendre les notions clés

Pour les médicaments, une franchise médicale peut s'appliquer. Il s'agit d'une somme (1 euro par boîte) déduite des remboursements effectués par votre caisse d'assurance maladie. La participation forfaitaire, en revanche, ne concerne pas les médicaments, mais les consultations ou actes réalisés par un médecin, les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Elle s'élève à 2 euros par consultation.

Exonération et cas particuliers

Exonération Vous n'auriez effectivement pas dû payer de franchise médicale sur vos médicaments pour deux raisons. D'abord, parce que ces médicaments ne vous ont pas été prescrits. Ils ne font donc l'objet d'aucun remboursement de l'Assurance maladie. Or, les franchises médicales sont des retenues sur ces remboursements. Sans ordonnance, elles n'ont donc pas lieu d'être. Par ailleurs, comme vous le soulignez, vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire (CSS) et les bénéficiaires sont exonérés des franchises médicales, comme des participations forfaitaires.

Sommes jamais payées directement

De toute façon, Rose13, sachez que les franchises médicales ne sont jamais réglées directement à la pharmacie. Qui est exonéré de la franchise médicale ? La franchise médicale s’applique à tous les assurés sociaux, qu’ils dépendent du régime général, de la MSA ou du régime local d’Alsace-Moselle. Néanmoins, certains patients en sont exonérés. Il s’agit : Des enfants et des jeunes âgés de moins de 18 ans ; Des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS, ex-CMU-C) ou de l’Aide médicale de l’État (AME) ; Des femmes enceintes prises en charge au titre de la maternité, entre le 1er jour du 6e mois de grossesse et le 12e jour suivant l’accouchement, et des jeunes filles mineures pour la contraception et la contraception d’urgence sans consentement parental ; Des victimes d’un acte de terrorisme pour les frais de santé en lien avec cet événement.

Remboursement par la complémentaire santé

La franchise médicale et la participation forfaitaire de 2€ ne sont généralement pas remboursées par les assurances mutuelles santé. En effet, la réglementation sur les contrats responsables interdit aux organismes complémentaires de les prendre en charge. Elles sont toutes deux des composantes du reste à charge obligatoire, c’est-à-dire le montant qu’il vous reste à régler pour vos frais de santé après avoir perçu les remboursements de la Sécurité sociale ou de la MSA et de l’assurance mutuelle santé. En revanche, votre assurance mutuelle santé peut vous aider à limiter vos frais de soins en prenant en charge d’autres dépenses, dans la limite de votre contrat. Elle peut notamment vous rembourser le forfait journalier hospitalier et le ticket modérateur. Souscrire une complémentaire santé responsable vous permettra aussi de profiter du 100% Santé sur l’optique, le dentaire ou encore l’audiologie.

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FAQ - Vos questions sur la franchise médicale

Quels sont les médicaments concernés ? Tous les médicaments remboursés par l’Assurance maladie obligatoire sont visés par la franchise médicale, y compris les préparations magistrales, sauf s’ils sont administrés dans le cadre d’une hospitalisation. Étant donné qu’ils ne sont plus remboursés, les médicaments homéopathiques ne sont pas concernés.
La franchise médicale est-elle appliquée sur des médicaments achetés sans ordonnance ? Non. Les médicaments non remboursés (sans vignette ou achetés sans ordonnance) ne sont pas concernés par la franchise médicale.
Quels sont les actes paramédicaux concernés ? Ce sont les actes pratiqués par les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes et les pédicures-podologues.
Les personnes en ALD sont-elles exonérées ? Non. La franchise médicale est retenue même pour les patients en ALD, sauf s’ils font partie des personnes non concernées par la franchise médicale (ex. moins de 18 ans ou bénéficiaires de CSS).
Transports concernés ? La franchise s’applique sur les transports effectués en taxi conventionné, en véhicule sanitaire léger et en ambulance, hors transports d’urgence (SAMU).

Contexte et mécanisme pratique

La MSA rappelle que la complémentaire santé solidaire peut proposer une aide importante pour préserver la santé et celle des proches, avec des coûts potentiellement très faibles, voire nuls selon les ressources. Actuellement, les montants en vigueur incluent 1 € par boîte de médicament ou par acte paramédical, 4 € par transport sanitaire, et 2 € par consultation médicale, acte de biologie ou de radiologie. Ces montants s’appliquent dans la limite des plafonds prévus. Des plafonds protègent les assurés: un plafond annuel de 50 € pour les franchises et participations forfaitaires. Une fois atteint, aucune autre franchise n’est prélevée sur l’année concernée.

Comprendre le cumul et les explications fréquentes

Dans la pratique, les franchises et participations forfaitaires ne sont pas nécessairement déduites à chaque remboursement. Les montants dus s’accumulent au fil des soins et l’Assurance Maladie peut les prélever en une seule fois sur un remboursement plus important. Ce rattrapage peut correspondre à des franchises et participations liées à des soins réalisés les mois précédents, expliquant parfois une diminution du remboursement récent sans que cela soit lié à l’acte récent.

Qu’est-ce que la participation forfaitaire et la franchise médicale ? #consomag

Éléments pratiques et avantages de la CSS

La Complémentaire santé solidaire peut ne rien coûter ou coûter moins de 1€ par jour selon la situation et les ressources des personnes du foyer. Le renouvellement automatique pour les bénéficiaires du RSA et de l’Aspa ne change pas. Souscrire une complémentaire santé responsable permet aussi d’accéder au panier 100% Santé sur l’optique, le dentaire et l’audiologie.

Élément	Montant	Applicable
Franchise par boîte de médicament	1 €	Tous les assurés, sauf exonérations
Participation forfaitaire par consultation	2 €	Consultations, actes radiologiques et analyses biologiques
Transport sanitaire	4 €	Taxi conventionné, VSL, ambulance
Plafond annuel	50 €	Franchises et participations

La complémentaire santé solidaire peut ne pas coûter ou coûter moins de 1€ par jour selon les ressources des personnes du foyer. Vous devez choisir votre organisme complémentaire au moment où vous effectuez votre demande. Le renouvellement automatique pour les bénéficiaires du RSA et de l’Aspa ne change pas.

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