Financement des EHPAD Privés Lucratifs en France : Sources et Enjeux
Les Établissements d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) sont des structures médico-sociales médicalisées qui accueillent des personnes de 60 ans et plus en perte d’autonomie. Ces établissements offrent des services de soin, d’hébergement et de restauration. La création d’un Ehpad est soumise à une autorisation préalable conjointe du président du Conseil départemental et du directeur général de l’ARS.
Alors que le Groupe Korian porte plainte contre le journal Libération pour diffamation "mettant en cause sa gestion de crise COVID-19", de multiples publications et questionnements émergent sur l'activité des EHPAD dits "privés commerciaux", et surtout sur ceux de "groupes privés lucratifs" côtés en bourse. Les fragilités du secteur EHPAD ne sont pas nouvelles, mais la crise actuelle et la sur-mortalité particulièrement importante causée par le COVID dans ces structures fait resurgir de nombreuses problématiques liées à la qualité de prise en charge des personnes accueillies.
Le fonctionnement des EHPAD repose sur trois forfaits, de soins, de dépendance et d’hébergement. Ces trois sections budgétaires fonctionnent avec des sources financières d’origines différentes. Placés sous l’autorité de l’ARS, du Conseil Départemental, et soumis à un environnement concurrentiel où le reste à charge est principalement supporté par les usagers (tarif hébergement), le fonctionnement budgétaire de ces structure reste peu lisible.
Comment calcule-t-on la somme à payer dans un Ehpad ?
I. Structure de l'activité du secteur "privé lucratif"
L'Enquête nationale de coûts et les publications de la CNSA relatives à la situation des EHPAD apportent des éléments de cadrage pour situer l'activité du secteur privé lucratif. Les EHPAD privé commerciaux représentent en 2017 environ 26% de l'ensemble de ces structures.
Ces EHPAD ont une capacité d'accueil souvent assez restreinte (entre 45 à 90 places) au regard de certaines structures publiques rattachées à un EPS (capacité pouvant dépasser 199 places). De manière assez surprenante, le secteur privé lucratif concentre en 2017 une population de personnes accueillies plus dépendante (GMP moyen plus élevé que dans le secteur public) et dont la charge en soins collective (PMP) est également plus importante.
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On pourrait penser que cette dépendance accrue des résidents, corrélée à une charge en soins plus importante serait suivie d'un taux d'encadrement plus élevé en personnel soignant et d'aide à la vie quotidienne. De manière également assez surprenante, on constate en 2017 un taux d'encadrement plus faible dans les EHPAD privés commerciaux comparativement aux autres statuts.
II. Les Sources de Financement des EHPAD
Pour fonctionner, un Ehpad, qu'il soit public, privé non lucratif ou privé lucratif, dispose d'abord d'un budget qui est consacré à ses activités de soins. Chacune de ces activités et missions est financée différemment. Les budgets des Ehpad comportent en effet en quelque sorte 3 étages dont les ressources proviennent de sources différentes : de l'Agence régionale de santé, des départements et des résidents des Ehpad eux-mêmes.
A. Le budget "soins"
Le budget "soins" d'un Ehpad, qui sert donc à doter ce dernier de professionnels de santé et d'équipements médicaux, est intégralement financé par l'Agence régionale de santé (ARS). L’ARS (via les fonds de l’Assurance maladie) qui finance le budget soins pour couvrir les dépenses relatives aux soins prodigués incluant le financement du personnel soignant ainsi que du matériel médical et des médicaments.
B. Le budget "hébergement"
Les Ehpad ont pour vocation d'offrir aux personnes âgées dépendantes qu'ils accueillent un lieu de résidence. Il s'agit ici du budget "hébergement" dont sont dotés tous les Ehpad pour fonctionner et qui est financé essentiellement par les résidents. Ces derniers participent en effet aussi au financement de ce poste "dépendance". De nombreux mécanismes d’aides financières sont pourtant existants.
Le coût de leur hébergement en Ehpad, qu'ils doivent donc débourser tous les mois, comprend ainsi un "tarif dépendance" dont le montant dépend de leur niveau de perte d'autonomie. Le résident peut percevoir des aides comme l’Aide social à l’hébergement (ASH) ou l’APL.
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Le prix médian en EHPAD privé commercial est égal à 82 euros (2 460 euros par mois). Les facteurs de localisation, ancienneté du bâti, statut, habilitation à l’aide sociale jouent sur le prix (voir ci-après l’analyse sur le coût global)." On pourrait penser, logiquement, que ces coûts d'hébergement plus importants dans le secteur privé lucratif se traduisent par une qualité accrue des accompagnements des résidents.
Il apparaît cependant que cette corrélation n'est pas systématique. C'est pourtant sur ces accompagnements, et sur cette image "hôtelière" que de nombreux groupes privés ont basé leur stratégie de communication et de différenciation avec la concurrence.
C. Le budget "dépendance"
Le budget “dépendance” est financé majoritairement par les Départements et en partie par les résidents au travers de l’Allocation personnalisée pour l’autonomie (APA).
De plus, une réforme de la tarification des EHPAD a été mise en œuvre depuis janvier 2017. En effet, les résidents des EHPAD sont de plus en plus âgés, dépendants et atteints de maladies neurodégénératives.
III. Prestations et Coûts Associés au Forfait Hébergement
Les prestations minimales d'hébergement délivrées par les EHPAD sont fixées par le décret N°2015-1868 du 30 décembre 2015. Ces prestations minimales s'imposent à tous les EHPAD, quels que soient leurs statuts juridiques.
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A. Les moyens pour "la vie sociale"
Les prestations "d'animation et de vie sociale" des EHPAD sont intégrées au forfait hébergement. Celles-ci intègrent des animations collectives, des activités organisées au sein de l'établissement, mais également la mise en place et la co-construction du projet de vie des personnes accueillies. Avec en moyenne, et sur l'ensemble des EHPAD de tout statut juridique confondus, 1 animateur pour 64.8 résidents et un budget moyen de 13 centimes par jour par personne en 2017 alloué à l'animation, on peut globalement estimer que les moyens ne sont pas suffisants.
Pourtant différentes recommandations, dont celles publiées par l'ANESM (et maintenant HAS) insistent depuis plus de 10 ans sur l'importance d'agir sur le maintien des liens sociaux dans ces établissements :"Un tiers des résidents présente un état dépressif. Ils sont certainement toujours aussi insuffisants, et cela reste un problème marqué pour des structures présentant des tarifs hébergement particulièrement élevés.
B. Le "coût" des repas
Les prestations de restauration sont également intégrées au forfait hébergement. Ces prestations correspondent à la fourniture de 3 repas, d'un goûter, et à la mise à disposition d'une collation nocturne.
Dans une publication relativement récente du 11 avril 2019 "Coût des repas, de la polémique absurde" , la FNAQPA indiquait avoir mené l'enquête auprès d'un groupe privé lucratif servant 15 millions de repas par an dans ses établissements (EHPAD). Cette publication faisait suite au drame survenu dans un EHPAD privé de la commune de Lherm.
Dans ce groupe, "dans la moyenne de ce que pratiquent les autres", le coût journalier "tout compris" est de 14,26 €/jour. Un tarif prenant en compte l'ensemble de la chaîne logistique et dans lequel le coût des denrées représente "4.73€/jour". Dans cette même enquête, ce coût journalier est comparé à celui d'une famille de 4 personnes, estimé à 6€/jour.
Il semble cependant que ces éléments se heurtent à d'importantes limites : Les besoins nutritionnels de personnes dépendantes, cumulant souvent de multiples pathologies chroniques et en risque de dénutrition protéique (risque de sarcopénie) sont difficilement comparables à ceux de personnes en bonne santé. L'accompagnement dans le temps des repas, la préparation de ceux-ci, et le temps de présence humain, représentent des coûts importants, que l'on mesure encore plus en situation de confinement et de crise sanitaire aiguë...
IV. Aides et Subventions Complémentaires
Entre 2006 et 2020, les plans d’aide à l’investissement ont été financés par les excédents budgétaires de la CNSA. L’aide sera versée au porteur de projet en une fois, après signature de la convention sur la base des devis transmis.
La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) pilote et anime les Conférences des Financeurs au niveau national. Chaque département est quant à lui responsable de l’animation de la conférence des financeurs sur son territoire : elle est présidée par le président du conseil départemental.
Sur pratiquement tous les départements français, la conférence des Financeurs lance des appels à projet sur le thème des “Actions collectives de prévention personnes de 60 ans et plus et actions de soutien aux aidants”. Les Crédits Non Reconductibles (communément appelés CNR) proviennent d’un excédent de trésorerie constaté à un instant T dans l’enveloppe régionale.
Ils sont proposés par les ARS (Agences régionales de santé) et concernent la partie “hébergement” du financement des EHPAD. Elle a par exemple lancé, en 2022, un appel à projet pour la rénovation et la modernisation des résidences autonomie.
La plupart des départements français proposent des subventions pour les associations du territoire et des appels à projets ponctuels. Certaines fondations françaises proposent de manière ponctuelle un soutien financier aux EHPAD, comme la Fondation Caisse d’Epargne, ou encore la Fondation Bouygues Télécom qui a lancé un appel à projets pour aider les associations de moins de 3 ans à se développer.
Les organismes de retraite complémentaires (Malakoff Humanis, AG2R la mondiale, ….) disposent d’une enveloppe distribuée par l’organisme Agirc Arrco pour des projets à destination de leurs adhérents, comme des projets d’amélioration des EHPAD.
Si l’investissement est un frein, le leasing (ou location) est possible pour les objets connectés par exemple. Cela permet de limiter les dépenses dûes à l’investissement et de les intégrer dans le budget de fonctionnement.
Tableau Récapitulatif des Sources de Financement des EHPAD
| Budget | Source de Financement | Objectif |
|---|---|---|
| Soins | Agence Régionale de Santé (ARS) | Financement du personnel soignant, matériel médical et médicaments |
| Hébergement | Résidents (et aides comme ASH ou APL) | Hôtellerie, restauration, animation |
| Dépendance | Départements (et Allocation Personnalisée d'Autonomie - APA) | Prise en charge de la dépendance des résidents |
V. L'Urgence d'Inventer un Nouveau Modèle
Le modèle de "l'EHPAD hôtelier" semble aujourd'hui en grand danger. Cette situation amène à des réflexions sur les nouveaux modèles de prise en charge des situations de perte d'autonomie dans notre pays, et très certainement à la formulation d'une nouvelle législation, qui devrait peut-être éviter de reproduire les erreurs des 10 dernières années. Le COVID-19 aura des conséquences dramatiques sur l'avenir de ces structures médicalisées, qui sont restées relativement oubliées des stratégies de santé publique déployées pendant cette crise. C'est indéniable.
Car même si la situation très préoccupante du sous-effectif des personnels soignants dans ces structures a très certainement joué dans les difficultés actuelles, il faudra reconnaître les manquements d'adressage de moyens dédiés (matériels et humains) dans la gestion de crise COVID. Le positionnement du secteur privé lucratif dans cette situation reste à éclaircir, car comme explicité précédemment, de nombreuses composantes de la prise en charge quotidienne des personnes incombent à la fixation de prestations dites "d'hébergement", qui fixent des ratios d'accompagnement en présence humaine et constituent aussi des formes d'économie d'échelles et de profits pour certains grands groupes.
Il apparaît difficilement soutenable aujourd'hui d'admettre que ces profits soient réalisés dans un contexte de crise sanitaire, et de crise du lien social dans ces structures. Plus largement, l'absence de versement de dividendes ne résout pas les équations précédentes, explicitant des moyens insuffisants dans l'accompagnement humain proposé dans ces structures.
Une réflexion sur l'accompagnement à domicile et son continuum vers des formes de lieux de vie collectifs adaptés aux besoins des personne est à poser d'urgence dans notre pays. Cette réflexion appelle à mobiliser l'ensemble des acteurs et également à s'appuyer sur des travaux universitaires et de la recherche, constituant un vivier d'idées nouvelles extrêmement pragmatiques.
Si la participation de tous pour repenser ces modèles paraît indispensable pour avancer enfin, il faudra très certainement aussi reconnaître les limites de la marchandisation de la prise en charge de la perte d'autonomie dans notre pays.
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