Comprendre la Franchise Médicale et la Participation Forfaitaire : Impact sur Vos Remboursements

Il arrive souvent que l'on se demande pourquoi l'Assurance Maladie nous rembourse si peu. Ces mauvaises surprises ou remboursements minorés, correspondent à leur contribution aux participations forfaitaires et aux franchises médicales. Afin de mieux comprendre, cet article détaille les participations forfaitaires et les franchises médicales, expliquant leur fonctionnement et leur impact sur les remboursements de l'Assurance Maladie.

Qu'est-ce que la Participation Forfaitaire ?

La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français. Concrètement, lors d'une consultation chez le médecin, d'une radio ou d'une analyse de biologie médicale, les assurés mettent 2 € de leur poche avec un maximum de 50 € par an. La participation forfaitaire concerne également les consultations dispensées à domicile ainsi que celles réalisées lors d'un séjour hospitalier.

Qu'est-ce que la Franchise Médicale ?

Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français. C'est la même logique de prélèvement mais elle s'applique cette fois aux boîtes de médicaments : 1 € par boîte, aux actes paramédicaux effectués par les infirmiers ou les kinés : 1 € également et au transport sanitaire : 4 €. Un plafond s’applique pour la franchise médicale. Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € pour les actes paramédicaux et 8 € pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé. Pour un maximum également de 50 € par an.

Retenez donc qu'entre les participations forfaitaires et les franchises, un assuré peut devoir jusqu'à 100 € chaque année.

Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle.

Lire aussi: Majoration Hors Parcours de Soins

Exemple Concret : Comment Cela Affecte Vos Remboursements ?

Prenons l'exemple de Jean. Quelques semaines avant sa consultation chez le médecin, il s'est rendu en pharmacie avec son ordonnance pour récupérer quatre boîtes de médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Grâce à sa carte Vitale, il n'a rien payé. Mais attention, le compteur de ses franchises médicales s'est incrémenté de 4 €. 1 € par boîte donc. 4 € qui seront déduits du remboursement de sa prochaine visite chez le médecin. D'où les 15 petits euros qui lui ont été versé, et d'où sa surprise.

Cas Particulier des Patients Atteints d'ALD

Le statut de Jeanne est particulier car elle bénéficie du tiers payant en raison de son ALD. Avec sa carte Vitale, elle ne paye donc pas les frais de santé en rapport avec son ALD. Pour autant, comme Jean, à chaque soin réalisé ou chaque médicament acheté, son compteur de franchises et de participations forfaitaires s'incrémente. Et souvent, elle n'en a pas conscience, car tant que ses soins restent dans le cadre de son ALD, rien ne lui est prélevé.

En revanche, dès qu'elle en sort, l'Assurance Maladie déduit de ses remboursements les montants qui se sont accumulés et qui peuvent alors être importants au fil des mois ou des années. C'est donc ce qu'il s'est passé avec le détartrage de Jeanne, pour lequel la Sécu n'a rien remboursé.

Précisons que c'est souvent à l'occasion de soins dentaires, ophtalmologiques ou dermatologiques que les assurés au tiers payant réalisent qu'ils contribuent aux participations forfaitaires et franchises médicales.

ALD Exonérantes et Non Exonérantes

Cet article ne concerne que les ALD exonérantes. Pour connaître la différence entre une ALD exonérante et une ALD non exonérante et savoir si votre maladie est concernée, consultez l’article Qu’est-ce que le dispositif appelé Affection Longue Durée (ALD) ?

Lire aussi: Tout savoir sur la Participation Forfaitaire

Vos frais de santé liés à votre maladie sont pris en charge au maximum remboursable par la Sécurité sociale (100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale). On parle d’exonération du ticket modérateur ou parfois de « prise en charge à 100 % ».

Les frais de santé sans rapport avec votre affection de longue durée (ALD) sont remboursés aux taux habituels.

Liste des ALD 30 (exonérantes)

Initialement, il y avait 30 affections. Aujourd'hui, l'hypertension artérielle sévère n'est plus incluse dans cette liste. Toutefois, on continue à l'appeler : liste ALD 30.

• Accident vasculaire cérébral invalidant
• Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
• Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
• Bilharziose compliquée
• Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
• Maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses
• Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH)
• Diabète de type 1 et diabète de type 2 de l'adulte ou de l'enfant
• Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
• Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
• Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves
• Maladie coronaire : infarctus du myocarde
• Insuffisance respiratoire chronique grave (exemple : asthme grave)
• Maladie d'Alzheimer et autres démences
• Maladie de Parkinson
• Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
• Mucoviscidose
• Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale)
• Paraplégie
• Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
• Polyarthrite rhumatoïde évolutive
• Affections psychiatriques de longue durée (exemples : dépression récurrente, troubles bipolaires)
• Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
• Sclérose en plaques
• Scoliose idiopathique structurale évolutive
• Spondylarthrite grave
• Suites de transplantation d'organe
• Tuberculose active, lèpre
• Tumeur maligne (cancer), affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique (exemple : lymphome).

ALD dites « hors liste » (ALD 31)

À ces affections ALD 30 s'ajoutent celles dites "hors liste" (ALD 31, en référence à l'ALD 30).

Elles ne figurent donc pas sur la liste des ALD 30.

Lire aussi: Participations Forfaitaires

Ces maladies évoluent sur une durée prévisible supérieure à 6 mois avec un traitement est particulièrement coûteux.

La prise en charge doit comprendre obligatoirement un traitement médicamenteux ou un appareillage.

2 critères parmi les 4 suivants sont également obligatoires :

• Hospitalisation à venir
• Actes techniques médicaux répétés
• Actes biologiques répétés
• Soins paramédicaux fréquents et réguliers.

Exemple : Maladie de Paget, ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère, endométriose

Polypathologies (ALD 32)

Le terme polypathologies est employé lorsque vous êtes atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux (ALD 32).

Exemple : Une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.

Comment Éviter les Mauvaises Surprises ?

Pour mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être, il y a deux actions à mener via votre compte ameli :

1. Rendez-vous dans vos paiements : vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées.
2. Consultez votre historique : cela vous permettra de suivre l'évolution de vos franchises et participations forfaitaires.

Tableau Récapitulatif des Montants et Plafonds

balises: #Franchise

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