Participation Forfaitaire, Franchise et Majoration Hors Parcours de Soins : Comprendre Votre Participation Financière aux Frais de Santé
Lorsqu'il s'agit de régler vos soins de santé, une partie est prise en charge par l'Assurance Maladie, mais une autre partie peut rester à votre charge. Il est donc essentiel de comprendre les mécanismes de la participation forfaitaire, de la franchise médicale et de la majoration hors parcours de soins.
Qu'est-ce que la Participation Forfaitaire ?
La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français.
Il s'agit d'une participation obligatoire à hauteur de 2€ (contre 1€ jusque alors) pour les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, les examens de radiologie ainsi que les analyses de biologie médicale. A compter du 15 mai 2024, le montant de la participation forfaitaire est de 2 €, plafonnée à 4 actes ou consultations effectués par un même professionnel au cours de la même journée, soit un plafond de 8 € par jour.
La participation forfaitaire concerne tant le parcours de santé coordonné que le hors parcours.
À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.
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Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant.
Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations qu’il s’agisse des remboursements de soins (quel que soit l’acte remboursé : consultation chez le médecin ou autre professionnel de santé, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès).
Qu'est-ce que la Franchise Médicale ?
En vigueur depuis le 1er janvier 2008, la franchise médicale est une somme reversée à la Sécurité Sociale sur les médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires. Elle est déduite de vos paiements.
La franchise médicale a été mise en place dans le but de lutter contre le déficit budgétaire du système de santé en France. L'autre objectif consiste à responsabiliser les patients de façon à éviter les dépenses de santé superflues.
Montants de la Franchise Médicale
Le montant retenu par la Sécurité sociale au titre de la franchise médicale évolue à compter du 31 mars 2024, il est de :
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- 1 € (au lieu de 0,50 €) par boîte de médicament ou autre unité de conditionnement (flacon, tube…)
- 1 € (au lieu de 0,50 €) par acte paramédical (soins infirmiers, soins dispensés par un kinésithérapeute, par exemple)
- 4 € (au lieu de 2 €) par transport sanitaire.
Un plafond s’applique pour la franchise médicale. Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires.
Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.
Le plafond annuel se limite quant à lui à 50€ par an pour tous les actes et prestations indiqués.
Actes et Transports Concernés par la Franchise Médicale
L'ensemble des médicaments qui sont remboursés par la Sécurité Sociale sont sujets à la franchise médicale : médicaments allopathiques, homéopathiques, préparations magistrales,...
Sont compris les actes effectués par des auxiliaires médicaux : infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste et pédicure-podologue.
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Il s'agit des transports en taxi conventionné, véhicule sanitaire léger de type VSL et ambulance.
Ne sont pas compris dans la franchise médicale : les transports en véhicule personnel, les transports en commun et les transports d'urgence (Samu).
Qui Doit Payer la Franchise Médicale et la Participation Forfaitaire ?
Tous les Français doivent s'acquitter de la franchise médicale et de la participation forfaitaire.
Si vous avez bénéficié constamment de la dispense d’avance de frais (tiers payant), votre centre de Sécurité sociale règle directement le professionnel de santé et vous ne percevez alors aucun remboursement.
Vous n’avez aucune démarche à effectuer les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre centre de Sécurité sociale MGEN.
Exceptions
Il existe cependant des exceptions :
- Les enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Les bénéficiaires de la CMUC (Couverture Maladie Universelle Complémentaire), de l'ACS (Aide au paiement d'une complémentaire santé) ou de l'AME (Aide Médicale de l'Etat)
- Les femmes enceintes du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu'au 12ème jour après l'accouchement
- Les jeunes filles mineures qui ont au moins 15 ans pour la contraception ainsi que la contraception d'urgence
- Les victimes d'un acte de terrorisme : frais de santé en rapport avec l'événement
Pour les titulaires d'une pension selon l'article L.115 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre, l'acquittement vaut uniquement pour les soins délivrés gratuitement par l'Etat et qui sont nécessaires aux infirmités donnant lieu à une pension. Les soins non en rapport avec la maladie, infirmités ou blessures de guerre ne sont pas exempts de la franchise médicale.
Si les malades atteints d'une ALD sont exonérés de payer le ticket modérateur, d'autres frais restent à leur charge, dont la franchise médicale.
Majoration Hors Parcours de Soins et Remboursements
Dans le détail, l’Assurance maladie et les complémentaires santé, de type mutuelle santé, prennent chacune en charge tout ou une partie des frais de santé de l'assuré. Pour établir le remboursement, elles se basent sur un tarif de convention, appelé base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).
Lorsque le patient est hors parcours de soins le taux de remboursement de la Sécurité sociale passe de 70 % à 30 %. On parle alors de majoration du ticket modérateur.
L’Assurance maladie et les complémentaires santé, se basent sur un tarif dit « de convention », aussi appelé base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), pour fixer les montants des remboursements.
La BRSS correspond à un montant fixé par la Sécurité sociale. Il s’applique à une catégorie de professionnel (généraliste, spécialiste) ou par acte médical (consultation, intervention chirurgicale, etc.).
Le fonctionnement des remboursements par la complémentaire santé est simple : cette dernière finance le reste de la BRSS, appelé ticket modérateur.
Pour connaître ses taux de remboursements, l’assuré doit se reporter aux conditions générales de son contrat complémentaire santé.
100 % BR : la mutuelle prend en charge 100 % de la base de remboursement. Pour rappel, le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui incite les patients à consulter leur médecin traitant avant de prendre rendez-vous avec un autre généraliste ou un médecin spécialiste.
En revanche, la mutuelle ne couvrira pas la pénalité financière appliquée par l’Assurance maladie . La mutuelle responsable considère que l’Assurance maladie a remboursé 70 % de la BRSS et ce même si le patient était hors du parcours de soins (et qu’il n’a donc été remboursé qu’à hauteur de 30 % de la BRSS). La différence ne sera pas couverte par la mutuelle.
Hors parcours de soins, le tarif à régler par l’assuré risque donc de s’envoler. Le patient qui consulte un médecin hors parcours de soins coordonnés, obtient un remboursement minoré de l’Assurance maladie.
En effet, une pénalité financière s’applique dans le cadre des consultations hors parcours de soins : le taux de remboursement de la Sécurité sociale passe alors de 70 % à 30 % de la BRSS.
L’assuré respecte le parcours de soins coordonnés. L'Assurance maladie rembourse 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, moins 2 € au titre de la participation forfaitaire.
L'Assurance maladie applique un taux de remboursement qui s’élève à 30 % de la BRSS, moins 2 € au titre de la participation forfaitaire.
Tiers Payant et Prélèvement des Participations Forfaitaires
Vous bénéficiez du tiers payant c'est-à-dire de la dispense d'avance de frais pour la partie de vos dépenses remboursée par l'Assurance Maladie.
Votre caisse d'assurance maladie prélève le solde des montants de la participation forfaitaire de 2 € dû. L'Assurance Maladie dispose de 5 ans pour les récupérer.
Les participations forfaitaires de 2 € peuvent, comme les franchises, être récupérées sur l'ensemble des prestations d'assurance maladie, qu'il s'agisse des remboursements de soins ou des prestations en espèces (indemnités journalières, pensions d'invalidité, capital décès, frais funéraires, etc.).
Si tous vos frais de santé sont pris en charge en tiers payant et que vous n'avez pas l'occasion de percevoir de remboursement, les participations forfaitaires et les franchises doivent être réglées directement à l'Assurance Maladie.
Vous pouvez effectuer votre paiement via le service Paiement des créances en ligne mis en place par l’Assurance Maladie.
Comment Sont Calculés Vos Remboursements de Santé ? (SECURITE SOCIALE ET MUTUELLE)
Tableau Récapitulatif du Paiement de la Franchise Médicale
| Avec Tiers Payant | Sans Tiers Payant | |
|---|---|---|
| Le Tiers Payant vous permet de ne pas payer les frais pour vos médicaments et soins. La franchise médicale est alors déduite lors du prochain remboursement pour vous ou vos ayants-droit (conjoint, enfants,...). | Sans Tiers Payant, vous devez vous acquitter du paiement de vos médicaments et soins. La franchise médicale sera alors déduite des remboursements faits par l'Assurance Maladie. | |
| Pour chaque prélèvement de franchise médicale, le montant, la date, le bénéficiaire ainsi que la nature de l'acte médical vous sont indiqués sur les relevés de remboursement que vous recevez de la part de votre caisse d'assurance maladie. | ||
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