Participation Forfaitaire et Franchise Médicale : Comprendre les Remboursements de l'Assurance Maladie en France

Vous vous demandez si l'Assurance maladie (Sécurité sociale) prend en charge l'intégralité des frais médicaux ? Elle ne rembourse pas complètement les frais médicaux. En effet, une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 € pour certains actes lourds, participation forfaitaire de 2 €, franchises médicales. Cependant, des exceptions existent. Nous vous exposons ici les règles à connaître.

Qu'est-ce que le Ticket Modérateur ?

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires. Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).

Personnes Exonérées du Ticket Modérateur

Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.

Montant du Ticket Modérateur

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...).

Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €.

Lire aussi: Qu'est-ce que la PFAC ?

Détail du calcul :

• Tarif conventionnel: 30 €
• Prise en charge à 70 % par l'Assurance maladie : 21 €
• Montant du ticket modérateur : 9 €

Majoration du Ticket Modérateur

Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.

Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 21 €.

Détail du calcul :

• Tarif conventionnel : 30 €
• Prise en charge à 30 % par l'assurance maladie : 9 €
• Montant du ticket modérateur : 21 €

La majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Lire aussi: Majoration Hors Parcours de Soins

Paiement du Ticket Modérateur

Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Forfait de 24 € pour Actes Médicaux Lourds

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €). Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à 100 %. Par exemple :

• Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif
• Frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €.

Montant du Forfait de 24 €

Le forfait est de 24 €. Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.

Personnes Exonérées du Forfait de 24 €

Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé. Il s'agit notamment des personnes suivantes :

Lire aussi: Participations Forfaitaires

• Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)
• Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
• Nouveau-né hospitalisé
• Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
• Personne qui touche une pension d'invalidité
• Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
• Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.

Paiement du Forfait de 24 €

Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès d'elle.

Forfait Patient aux Urgences (FPU)

Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.

Montant du FPU

Le montant du forfait est de 19,61 €. Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 8,49 € pour les assurés suivants :

• En affection de longue durée (ALD)
• Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3.

La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

Personnes Exonérées du FPU

Le forfait ne s'applique pas quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :

• Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins
• Nouveau-nés de moins d’un mois
• Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
• Pensionné miliaire ou pour invalidité.

Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :

• Donneur d'organes
• Victime d'un acte de terrorisme
• Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
• Mineur victime de sévices sexuels.

Participation Forfaitaire de 2 €

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées. Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français.

Montant de la Participation Forfaitaire

A compter du 15 mai 2024, le montant de la participation forfaitaire est de 2 € (contre 1 € jusque alors), plafonnée à 4 actes ou consultations effectués par un même professionnel au cours de la même journée, soit un plafond de 8 € par jour. À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.

Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.

Exemple : Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de 8 € pour la consultation de ce médecin.

Personnes Exonérées de la Participation Forfaitaire

La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans
• Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
• Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire
• Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
• Invalides de guerre.
• La prévention organisée (cancer du sein, cancer colo rectal), les substituts nicotiniques qui font l’objet d’une prise en charge forfaitaire et les actes de prévention dans le cadre du suivi post professionnel ne sont pas concernés par les franchises médicales.

Paiement de la Participation Forfaitaire

Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

La participation forfaitaire de 2 € n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Vous n’avez aucune démarche à effectuer les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre centre de Sécurité sociale MGEN.

Franchise Médicale

Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français.

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

• Médicaments
• Actes paramédicaux
• Transports sanitaires.

Prestations Non Concernées par la Franchise Médicale

La franchise ne concerne pas :

• Les médicaments délivrés pendant une hospitalisation sont exclus du champ des franchises.
• Les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation
• Les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation.

Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence (SAMU, SMUR et tout transport effectué dans le cadre de la garde ambulancière et diligenté par les centres 15).

Montant de la Franchise Médicale

Le montant retenu par la Sécurité sociale au titre de la franchise médicale évolue à compter du 31 mars 2024, il est de :

• 1 € (au lieu de 0,50 €) par boîte de médicament ou autre unité de conditionnement (flacon, tube…) ;
• 1 € (au lieu de 0,50 €) par acte paramédical (soins infirmiers, soins dispensés par un kinésithérapeute, par exemple) ;
• 4 € (au lieu de 2 €) par transport sanitaire.

Un plafond s’applique pour la franchise médicale.

Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

Personnes Exonérées de la Franchise Médicale

La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans
• Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
• Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
• Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
• Mineures pour la contraception notamment d'urgence
• Victimes du terrorisme
• Invalides de guerre.

Paiement de la Franchise Médicale

Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant.

Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle. Sauf cas particuliers comme vu ci-dessus, ces frais restent toujours à votre charge.

Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations qu’il s’agisse des remboursements de soins (quel que soit l’acte remboursé : consultation chez le médecin ou autre professionnel de santé, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès).

Si vous avez bénéficié constamment de la dispense d’avance de frais (tiers payant), votre centre de Sécurité sociale règle directement le professionnel de santé et vous ne percevez alors aucun remboursement.

Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

Pourquoi l'Assurance Maladie Rembourse-t-elle Si Peu ?

Il s'agit d'un effort demandé à une grande majorité d'assurés pour préserver notre système de santé.

Concrètement, lors d'une consultation chez le médecin, d'une radio ou d'une analyse de biologie médicale, les assurés mettent 2 € de leur poche avec un maximum de 50 € par an. C'est ce qu'on appelle la participation forfaitaire.

Et il y a également les franchises médicales. C'est la même logique de prélèvement mais elle s'applique cette fois aux boîtes de médicaments : 1 € par boîte, aux actes paramédicaux effectués par les infirmiers ou les kinés : 1 € également et au transport sanitaire : 4 €. Pour un maximum également de 50 € par an.

Retenez donc qu'entre les participations forfaitaires et les franchises, un assuré peut devoir jusqu'à 100 € chaque année.

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