Réforme de l'Assurance Maladie : Augmentation des Franchises Médicales et Participations Forfaitaires

Les patients vont être mis à contribution pour résorber le trou de la Sécu. D'après des projets de décrets, le gouvernement compte doubler les plafonds annuels des franchises médicales et participations forfaitaires, ainsi que leurs montants et les plafonds journaliers.

Pour rappel, les franchises médicales et participations forfaitaires sont ces petites sommes, discrètement déduites par la Sécu de vos remboursements de médicaments prescrits, de vos consultations chez un médecin, un kiné ou un infirmier, ou encore des examens radiologiques, analyses de biologie médicale et de vos trajets en transports sanitaires.

Elles ne sont pas remboursées par les complémentaires santé, dans le cadre du contrat "responsable", qui correspond à 98% des offres souscrites. Autrement dit, même si vous ne les réglez pas directement au comptoir des pharmacies ou dans le cabinet de votre médecin, ces franchises et participations forfaitaires sont à votre charge.

Certaines catégories de patients en sont toutefois exemptées, comme les mineurs, femmes enceintes (du 1er jour du sixième mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement), bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S), de l'aide médicale d'État (AME) et invalides de guerre.

Impact sur le Remboursement des Médicaments

Si les décrets paraissent au Journal officiel tel qu'ils ont été transmis pour avis au Conseil de la Caisse nationale de l'Assurance maladie (Cnam) et à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), alors la Sécu pourra, dès le 1er janvier 2026, déduire deux euros de franchise médicale au lieu d'un euro actuellement par boîte de médicaments.

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Pareil pour les soins prodigués par un auxiliaire médical comme les masseurs-kinésithérapeutes ou les infirmiers: ce sera là aussi deux euros au lieu d'un euro aujourd'hui. Les franchises médicales s'appliquent aussi aux remboursements des trajets en transport sanitaire: elles monteront de 4 à 8 euros par trajet.

En portant à deux euros la franchise médicale sur les médicaments, le reste à charge des patients sera de facto plus important. D'autant plus que les prix des médicaments étant globalement bas, il n'est pas exclu que le montant de la franchise excède la somme théoriquement remboursée par la Sécurité sociale.

Exemple du Doliprane

Prenons l'exemple du doliprane. Le prix d'une boite, honoraires compris s'élève à 2,09 euros en officine. Si ce médicament vous a été prescrit par votre médecin, il vous est remboursé à hauteur de 65% par l'Assurance maladie, soit 1,35 euro. La complémentaire santé prend en charge le reste, à savoir 35% du prix, ce qui revient à 73 centimes.

Mais la Sécu déduit une franchise de la part qu'elle est censée vous rembourser. Actuellement, elle retire un euro, elle vous rembourse donc au final seulement 35 centimes, soit à peine 16% du prix du doliprane.

Si la franchise monte à deux euros en revanche, elle excèdera le montant que l'Assurance maladie doit théoriquement prendre en charge (1,35 euro). Résultat: la Sécu retirera la somme qu'elle est censée vous rembourser. Autrement dit, on peut considérer que l'Assurance maladie ne remboursera plus le doliprane et que seule votre mutuelle prendra en charge une infime partie de son prix. Et ce cas de figure concernera bon nombre de médicaments du quotidien, dont les prix ont été plusieurs fois abaissés au fil du temps.

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Augmentation des Participations Forfaitaires

S'agissant des participations forfaitaires, les projets de décrets consultés prévoient également de doubler leurs montants. Ainsi, l'Assurance maladie déduira au moins 4 euros, et maximum 5 euros, au lieu de 2 euros des remboursements de vos consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste.

Ce sera pareil pour les participations forfaitaires déduites des remboursements d'examens de radiologie et d'analyses de biologie médicale.

Il est toutefois plus probable que le gouvernement opte pour une participation forfaitaire à 4 euros. Il est en effet d'usage que le code de la Sécurité sociale prévoit un minimum et un maximum pour ces sommes déduites des remboursements de consultations médicales, radios et analyses de biologie médicale. Ce qui n'est pas le cas pour les franchises évoquées plus haut, pour lesquelles un montant fixe est directement inscrit.

En revanche, s'il est bien prévu de doubler les franchises médicales à partir du 1er janvier 2026, aucune date d'entrée en vigueur n'a pour l'instant été précisée dans les projets de décrets concernant les participations forfaitaires. Il est simplement écrit que l'augmentation de leurs montants entrera en vigueur au lendemain de la publication du décret correspondant.

En tout cas, votre reste à charge à l'issue d'une consultation médicale sera forcément plus élevé. Prenons l'exemple d'un rendez-vous chez votre médecin généraliste. Ce dernier vous facture 30 euros la consultation, qui est prise en charge à 70% par l'Assurance maladie (21 euros) et 30% par la complémentaire santé (9 euros).

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Actuellement, la Sécu retire 2 euros de sa prise en charge, ce qui fait qu'elle ne vous rembourse en réalité que 19 euros. En augmentant la participation forfaitaire à 4 euros, voire 5 euros la Sécu ne vous remboursera plus que 17 ou 16 euros. Là où votre reste à charge s'élève actuellement à 2 euros, il montera donc à 4 euros minimum, 5 euros maximum. Et ce sera pareil pour les consultations chez un médecin spécialiste, mais c'est sans compter les dépassements d'honoraires qui ne sont pas toujours couverts par les mutuelles.

Plafonds Journaliers et Annuels

Pour autant, les franchises médicales et participations forfaitaires ne peuvent pas être déduites des remboursements indéfiniment. La réglementation actuelle prévoit notamment des plafonds journaliers qui s'échelonnent de 4 à 8 euros par jour actuellement.

Si les médicaments ne sont pas concernés, un plafond journalier de 4 euros s'applique aux consultations chez un kiné ou un infirmier. Les participations forfaitaires et franchises médicales sont plafonnées à 8 euros par jour pour les consultations chez un médecin, les examens de radiologie, analyses de biologie médicales et trajets en transports sanitaires.

Au-delà de ces montants, l'Assurance maladie ne déduit donc plus de franchises et participations forfaitaires de vos remboursements.

D'après l'un des projets de décrets, le gouvernement envisage de doubler à 8 euros le plafond journalier des franchises déduites des remboursements des soins prodigués par un auxiliaire médical (kiné, infirmier, etc), et à 16 euros par jour le plafond des franchises médicales déduites des prises en charges des transports sanitaires.

Il ne serait, a priori, pas question de doubler le plafond journalier des participations forfaitaires sur les consultations chez un médecin, les radios et analyses de sang.

Enfin, des plafonds annuels sont aussi prévus. Ils correspondent au cumul des franchises médicales déduites d'une part, et au cumul des participations forfaitaires d'autre part.

Actuellement, les franchises médicales et participations forfaitaires sont respectivement plafonnées à 50 euros par an, soit 100 euros par an au total.

Cela signifie par exemple que passé 50 euros de franchises, la boîte de doliprane évoquée précédemment est bien remboursée 1,35 euro par la Sécu, et non pas seulement 35 centimes. Et donc, avec le complément apporté par la mutuelle, vous n'aurez plus de reste à charge pour ce médicament.

Un des projets de décret prévoit aussi de doubler les plafonds annuels des franchises médicales et participations forfaitaires. Il faudra donc avoir payé 100 euros de franchises sur les médicaments, transports sanitaires et consultations chez un kiné ou un infirmier, et 100 euros de participations forfaitaires sur les rendez-vous chez un médecin, les radios et analyses médicales pour ne plus voir vos remboursements rognés par la Sécu. Soit 200 euros par an au total.

Économies Attendues

D'après les chiffrages communiqués par la Direction de la Sécurité sociale (DSS), les économies attendues du doublement des franchises et participations forfaitaires et de leurs plafonds s'élèveraient à 700 millions d'euros en année pleine.

Toutefois, d'autres sources avancent un montant bien plus élevé: pas moins de 2 milliards d'euros en une année.

Il est important de noter que les montants et plafonds journaliers des franchises médicales et participations forfaitaires avaient déjà doublé en 2024.

Vous bénéficiez du tiers payant, c'est-à-dire de la dispense d'avance de frais pour la partie de vos dépenses remboursée par l'Assurance Maladie. Votre caisse d'assurance maladie prélève le solde des montants de la participation forfaitaire de 2 € dû. L'Assurance Maladie dispose de 5 ans pour les récupérer.

Les participations forfaitaires de 2 € peuvent, comme les franchises, être récupérées sur l'ensemble des prestations d'assurance maladie, qu'il s'agisse des remboursements de soins ou des prestations en espèces (indemnités journalières, pensions d'invalidité, capital décès, frais funéraires, etc.).

Si tous vos frais de santé sont pris en charge en tiers payant et que vous n'avez pas l'occasion de percevoir de remboursement, les participations forfaitaires et les franchises doivent être réglées directement à l'Assurance Maladie. Vous pouvez effectuer votre paiement via le service Paiement des créances en ligne mis en place par l’Assurance Maladie.

Conséquences et Anticipation

Dans le but de réduire les dépenses de l’Assurance maladie, le Gouvernement prévoit de doubler les franchises médicales instaurées en 2004 et 2008. Une mesure qui suscite de vifs débats.

Le gouvernement souhaite doubler la participation forfaitaire ainsi que les franchises médicales. Ainsi, la franchise sur les médicaments devrait passer à 2 € par boîte et le forfait de 2 € par consultation chez le médecin devrait monter à 4 €. Le plafond annuel de ces franchises est actuellement de 50 € et pourrait passer à 100 € par an.

Ces franchises et participation forfaitaire ne concernent pas les mineurs, les femmes enceintes, les bénéficiaires d’une Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État (AME).

En augmentant les franchises médicales et la participation forfaitaire, le gouvernement espère réaliser une économie de 2 milliards € par an. Ce décret fait partie d’un plan général pensé pour réduire le déficit actuel de la Sécurité sociale, qui risque d’atteindre 24 milliards € en 2028 si rien n’est fait.

Malgré cela, le secteur médical craint un renoncement aux soins de la part des Français les plus fragiles économiquement.

Comment Anticiper son Reste à Charge ?

Contrairement à la participation forfaitaire, la franchise médicale ne peut pas être remboursée par les complémentaires santé dites “responsables”. Cette règle, mise en place par la Sécurité sociale, vise à responsabiliser les assurés et à limiter les actes médicaux ou prescriptions inutiles.

Cependant, il est possible de souscrire une mutuelle non responsable pour bénéficier d’une prise en charge de la franchise médicale. Attention : ces contrats sont souvent plus coûteux que les complémentaires santé responsables.

Pour éviter les mauvaises surprises et préserver votre budget, il est essentiel de connaître à l’avance le montant de votre reste à charge.

Pour mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être, il y a deux actions à mener, toutes deux dans le compte ameli. Premièrement, rendez-vous dans vos paiements. Vous constaterez, au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées.

Le montant de la participation forfaitaire évolue. Pour rappel, cette participation s’applique en cas de consultation ou d’acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, d’analyse de biologie ou d’un examen de radiologie. Son montant est désormais compris entre 2 et 3 euros (1 euro jusqu’à présent).

Le plafond annuel des franchises médicales n’évolue pas. Il est maintenu à 50 euros. Les franchises médicales et participations forfaitaires concernent toujours l’ensemble des assurés, à l’exception des mineurs, des femmes enceintes, des bénéficiaires de la C2S et de l’AME, des victimes d’un acte de terrorisme.

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