Procédure de dépôt de plainte pour fraude liée à la mutuelle santé obligatoire

À l’heure où l’on parle de réduction des dépenses, d’accord sur les dépassements d’honoraires, d’accès aux soins pour tous, il serait bon de remettre sur le devant de la scène une problématique qui concerne mutuellement tous les acteurs de la santé: État, professionnels de la santé, mutuelles complémentaires, et aussi les assurés. Dans la frénésie ambiante où la France est totalement étourdie par les « mesures » d’urgence (principalement hausses en tout genre) proposées pour rétablir l’équilibre budgétaire, on en oublie qu’une des premières mesures à prendre serait de lutter contre les fraudes et l’incivisme, véritable « tsunami social » qui sévit dans notre pays, dont la facture est très lourde.

Les fraudes à l’assurance santé et aux mutuelles affectent profondément le système de santé français. Les chiffres de la fraude à l’Assurance Maladie méritent un coup de projecteur, donné par le comparateur de mutuelle. Ce sont pas moins de 479,5 millions d’euros qui ont été détournés des caisses de l’assurance maladie en 2011. Un pillage organisé, avec une hausse de 22 millions d’euros par rapport à 2010 ! Ceci, tous régimes d’affiliation confondus.

Pourquoi déposer plainte ? enjeux et impact

Les premiers à être pénalisés par les abus des fraudeurs, sont tous les assurés qui voient leur protection santé diminuer de plus en plus, faute de moyens. L’autre conséquence étant la hausse constante des cotisations sociales, dont la CSG-RDS payée par tous, y compris les sans emploi et retraités. Sans oublier que près de 500 millions d’euros, ça en fait des prises en charge ALD, des consultations de spécialistes etc. qui ne peuvent plus être prises en charge.

Entre les remboursements complémentaires de dépenses illégales ou injustifiées, ou même le remboursement par plusieurs mutuelles d’une même dépense (interdit par la loi), les mutuelles complémentaires assument une part de ces détournements. Et augmentent leurs tarifs de cotisation en conséquence…

Types de fraudes les plus fréquents

• Arrêts de travail injustifiés ;
• Multiplication d’ayant-droits n’ayant aucun droit réel à bénéficier de la couverture santé de l’assuré principal ;
• Demande de remboursement multiples pour une dépense unique ;
• Dépenses indûment facturées par les établissements de soins ;
• Surfacturations de prestations (transport de malade, actes en kinésithérapie, etc.) ;
• Falsification et photocopie de factures pour en obtenir plusieurs remboursements ;
• Souscriptions frauduleuses à de multiples mutuelles pour multiplier des remboursements.

Qui fraude ? répartition et responsabilités

Un rapport d’enquête sur la fraude sociale réalisé sur la demande de l’ex-président N. Sarkozy tendait à démontrer que les prescripteurs (établissements hospitaliers, cliniques, professionnels de santé) étaient plus impliqués dans le coût de la fraude à l’assurance maladie, que les assurés. En revanche, la responsabilité serait largement celles des assurés concernant les autres fraudes sociales: travail au noir, prestation des Caisses d’Allocations Familiales…

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Les professionnels acteurs de la fraude: les médecins ne sont pas en reste: on évalue à 7 millions d’euros la facture des arrêts de travail et autres ordonnances de complaisance ! Ajouté au coût des dépassements d’honoraire, des ordonnances à rallonge ou des doublons d’examens inutiles, la responsabilité de certains professionnels de la santé, dans la menace qui pèse sur notre assurance santé, n’est pas des moindres. Les établissements de soins sont impliqués aussi: surfacturation, abus de transport de malades, allongement des séjours, prestations inutiles ou mal encadrées…

Conséquences juridiques et sanctions encourues

La fraude à la mutuelle est réprimée par le Code de la Sécurité sociale, qui prévoit des sanctions civiles et pénales pour toute personne qui soumet des déclarations fausses ou trompeuses à une compagnie d’assurance maladie. Les peines vont de l’obligation de rembourser, à l’emprisonnement ou l’interdiction d’exercer, sans oublier les amendes ou la suppression de certaines prestations.

• Pour un salarié, travailler tout en étant en arrêt maladie peut être puni de 5 ans d’emprisonnement et de 350.000 euros d’amende ;
• La falsification d’un arrêt de travail est pénalisée de 2 859 € ;
• La fraude à la CMU-C peut entraîner une pénalité de 457,28 €, en plus du remboursement de l’aide perçue ;
• Exemple concret : un gérant d’une société de transports a été condamné en 2008 à 15 mois de prison avec sursis, une mise à l’épreuve de 3 ans et 40 000 euros de dommages et intérêts, pour falsification et surfacturations.

Mesures et dispositifs existants pour lutter contre la fraude

Mutualiser les systèmes de données serait un moyen de recouper plus efficacement les informations pour dénicher les fraudeurs de tout poil: impôts, allocations familiales, assurance maladie, assurance chômage… Fusionner les multiples organismes (et régimes) d’assurance maladie serait aussi une solution. Plus facile d’effectuer de contrôler un chien à une tête qu’un cerbère à trois têtes. C’est la contre-mesure appliquée par la nouvelle Caisse de l’Artois contre la fraude.

C’est dans cette logique de mutualisation que la police nationale, la gendarmerie et l’Assurance Maladie ont signé un protocole d’accord en 2007. Objectif: mieux coopérer pour améliorer la lutte et la répression contre les fraudes. Néanmoins, avec ce protocole et les mesures adoptées en 2004 par l’assurance maladie, le score des chasseurs de filous est passé de 3 241 fraudes en 2005, à 18 500 en 2006: soit 6 fois plus en un an.

L’Agence de Lutte contre la Fraude à l’Assurance (ALFA) accompagne les assureurs, les mutuelles et les complémentaires santés pour proposer des solutions efficaces contre les fausses factures. Plus de 340 membres composent cette association sans but lucratif, et les chiffres délivrés par l’Alfa en 2022 révèlent l’ampleur de la fraude à la mutuelle.

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Les mutuelles et assurances multiplient les contre-visites, en mandatant leurs propres médecins-conseils. Les mutuelles mènent des campagnes de sensibilisation et mettent en place des services internes pour détecter les comportements suspects. Depuis fin 2019, M comme Mutuelle met en œuvre une stratégie dédiée à la lutte contre la fraude. Chez ACTIL, une équipe de lutte contre la fraude composée de 5 personnes a également été spécialement créée. Notre stratégie globale de lutte contre la fraude a permis à M comme Mutuelle de récupérer et de bloquer plus de 2 millions d’euros de prestations frauduleuses.

La Sécurité Sociale a renforcé ses moyens: elle a recruté 300 nouveaux agents et ces mesures ont permis de détecter des fraudes d’une valeur de 466 millions d’euros en 2023, selon les informations de l’Assurance Maladie.

Procédure pratique : comment déposer plainte pour fraude à la mutuelle

1. Rassembler les preuves : conservez les factures, courriers, échanges électroniques, relevés bancaires et tout document susceptible d’attester de la fraude. Évitez les erreurs et les sanctions en produisant uniquement des documents conformes.
2. Contacter votre mutuelle : adressez en premier lieu une réclamation par courrier ou courriel à votre complémentaire santé. Cette dernière dispose d'un délai de 2 mois pour examiner la demande et y répondre.
3. Si la réponse est insatisfaisante, saisissez le médiateur en assurance : si le litige n'est pas résolu à l'amiable, l'assuré peut passer à l'étape suivante et saisir le médiateur en assurance. L'avis du médiateur n'est pas contraignant.
4. Déposer plainte auprès des autorités : en cas d'escroquerie avérée (faux, usage de faux, falsification de factures), rendez-vous au commissariat de police ou à la gendarmerie pour déposer plainte. Apportez toutes les pièces justificatives.
5. Signer un signalement auprès des services compétents : pour des cas liés au démarchage, à la fraude commerciale ou à des pratiques trompeuses, utilisez des plateformes comme SignalConso ; pour blanchiment ou mouvements bancaires suspects, Tracfin peut être saisi par les établissements concernés.
6. Saisir la justice : si nécessaire, engagez une procédure judiciaire avec le concours d’un avocat. Les tribunaux compétents sont, selon la nature du litige, le tribunal judiciaire ou les juridictions administratives.
7. Suivre la procédure : dès le dépôt de plainte, collaborez avec les enquêteurs et conservez toute correspondance. En cas de signalement protégé (lanceur d’alerte), renseignez-vous sur la loi « Lanceurs d’alerte » et les protections associées.

Cas concrets et enseignements

Retour sur une actualité qui a coûté cher aux mutuelles santé: un marseillais de 59 ans a touché 450 000€ de remboursements de mutuelles, après avoir souscrit à 73 mutuelles différentes. En s'affiliant à 73 mutuelles santé différentes, Chérif B. a réussi à extirper au moins 450 000€ auprès de 55 mutuelles différentes. 30 d'entre elles ont porté plainte. C'est le Tracfin, qui lutte contre le blanchiment d'argent, qui a signalé des mouvements bancaires anormaux sur le compte de Chérif B.

Après perquisition de son domicile, sa technique, bien rodée, est plus claire : l'homme, après avoir réalisé plusieurs soins dans des cliniques privées, falsifiait et photocopiait les factures pour ensuite les envoyer à ses nombreuses mutuelles. Les falsifications de facture mutuelle les plus courantes incluent la modification du document. Elles concernent aussi la double facturation et la facturation pour des soins non réalisés.

Prévention et bonnes pratiques pour les assurés et les professionnels

• Conserver et transmettre uniquement des documents authentiques et conformes ;
• Vérifier ses remboursements régulièrement et signaler toute anomalie à sa mutuelle ;
• Refuser le démarchage agressif et vérifier l’identité de l’interlocuteur avant toute souscription ;
• Privilégier la signature électronique sécurisée et ne jamais communiquer un code SMS à un tiers ;
• Sensibiliser et informer autour de soi : les mutuelles mènent des campagnes de sensibilisation pour prévenir la fraude.

Cadre social et perspectives : quel modèle pour demain ?

Le maintien de la franchise médicale et le principe selon lequel toute personne bénéficiant de la protection sociale y contribue, quel que soit son statut, sont des pistes de réflexion. Nous ne pourrons pas augmenter indéfiniment nos charges pour maintenir notre système d’assurance santé. Par ailleurs, une partie de la fraude provient de circuits « hors France ». On dénombrerait 10 millions de cartes vitales en trop sur le territoire…

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Exporter notre modèle de protection sociale pourrait être un bon moyen de réduire le déficit comme les fraudes, en incitant d’autres pays à développer une assurance maladie digne de ce nom. Poussons l’idée jusqu’au bout: la France est reconnue pour son niveau d’expertise médicale. Pourquoi ne pas la vendre comme d’autres vendent leur pétrole, et demander aux États de verser des cotisations à notre assurance maladie, au prorata de leurs ressortissants accueillis sur notre territoire ?

Rôle des mutuelles et des assureurs

Les mutuelles et les assurances prévoyance sont bien entendu impliquées dans la lutte: elles multiplient les contre-visites, mettent en place des services internes et des outils de détection. Selon une étude menée par Europe1.fr, on a dénombré jusqu’à 30 millions € de fraude détectée en 2022 grâce à l’utilisation de ces outils de lutte.

Que retenir pour agir efficacement ?

• La vigilance collective est indispensable : la fraude est une épidémie à juguler de toute urgence, pour continuer de garantir l’accès aux soins pour tous ;
• Signalez toute anomalie à votre mutuelle et aux autorités compétentes ;
• Conservez les preuves et suivez la procédure : réclamation, médiation, plainte, puis action judiciaire si nécessaire ;
• Favorisez la prévention et la sensibilisation dans votre entourage et auprès des professionnels de santé.

La fraude est un acte commis avec l’intention de défier la loi : elle met en danger un système de protection santé que le monde entier peut envier à la France. Il serait bon, aussi bien du côté des assurés que des professionnels, de préserver ce système plutôt que scier la branche sur laquelle tout le monde est assis, à trop vouloir « consommer » pour son confort personnel.

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