Franchise Médicale et Participation Forfaitaire: Ce qui Reste à Votre Charge

Le système de santé français est financé en partie par les assurés sociaux à travers les franchises médicales et les participations forfaitaires. Ces contributions, souvent méconnues, impactent directement le montant des remboursements de l'Assurance maladie. Comprendre leur fonctionnement est essentiel pour anticiper ses dépenses de santé.

Qu'est-ce que la Franchise Médicale ?

Par franchise, on entend la part qui reste à la charge des patients sur les prestations remboursées par la Sécurité sociale. La franchise médicale est une somme déduite des remboursements effectués par l’Assurance maladie. « Le système des franchises médicales a été créé en 2008 », indique Féreuze Aziza, chargée de mission nationale Assurance maladie France Assos Santé. La franchise médicale vise à préserver le système de santé français, comme pour la participation forfaitaire.

Le prélèvement obligatoire de cette franchise médicale a pour objectif de limiter le déficit budgétaire du système de santé français, et vise ainsi à responsabiliser les patients en les encourageant à limiter le cumul des dépenses de santé superflues. « Cette mesure avait pour objectif de diminuer les dépenses de remboursement de la Sécurité sociale et notamment de faire baisser la consommation de médicaments qui génère des dépenses importantes et entraîne aussi des risques (résistance aux antibiotiques, iatrogénie) ».

Domaines d'Application de la Franchise Médicale

Les franchises médicales s’appliquent sur plusieurs types de frais de santé :

• Les boîtes de médicaments.
• Les actes paramédicaux (kinésithérapie, soins infirmiers…).
• Les transports sanitaires non urgents (programmés).

« C’est ce qui est le plus connu mais les franchises médicales s’appliquent également sur d’autres frais : les actes paramédicaux (kinésithérapie, soins infirmiers…) et les transports sanitaires non urgents (programmés) », informe Féreuze Aziza.

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Montants Actuels de la Franchise Médicale

Le montant de cette franchise a récemment augmenté et était de 0,50 centime d’euro par boîte de médicaments ou acte paramédical et de 2 euros pour les transports sanitaires non urgents. En 2024, ces montants sont passés respectivement à 1 euro et 4 euros. Ainsi:

• Pour les médicaments : 1 euro par boîte.
• Pour les actes paramédicaux : 1 euro par acte.
• Pour les transports sanitaires : 4 euros.

Plafonds de la Franchise Médicale

Un plafond s’applique pour la franchise médicale. Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.

• Le plafond annuel est de 50 euros par an et par personne pour l’ensemble des franchises.
• Il y a également un plafond journalier de 4 euros par jour pour les actes paramédicaux.
• Le plafond journalier est de 8 euros par jour pour les transports sanitaires (contre 2 euros et 4 euros avant 2024).

Qu'est-ce que la Participation Forfaitaire ?

En plus de la franchise médicale, il existe une autre contribution au système de soins : la participation forfaitaire à 2 euros, créée en 2004. La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français.

Qui est Concerné par la Participation Forfaitaire ?

Elle doit être réglée par tous les assurés de 18 ans et plus sur certains frais médicaux. La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français.

Frais Médicaux Concernés par la Participation Forfaitaire

Elle s'applique aux :

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• Consultations chez le médecin.
• Examens de radiologie.
• Analyses de biologie médicale (hormis ceux réalisés au cours d’une hospitalisation).

Montant et Plafond de la Participation Forfaitaire

Cette participation ne peut pas excéder 8 euros par jour. À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.

Exonérations

Tout le monde est astreint à ce paiement. Toutefois, certaines personnes sont exonérées du paiement des franchises médicales et de la participation forfaitaire :

• Les enfants de moins de 18 ans.
• Les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse.
• Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS).
• Les bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME).

Tout le monde est astreint à ce paiement, y compris les personnes en ALD prises en charge à 100 % et qui sont celles prenant le plus de médicaments, à l’exception de quelques exonérations notamment pour les enfants de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse et les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’aide médicale d’État.

Fonctionnement et Recouvrement

Vous n’avez aucune démarche à effectuer les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre organisme d’assurance maladie MGEN. Sachez que votre caisse d’Assurance maladie dispose d’un délai de 5 ans pour vous réclamer les sommes dues au titre des franchises médicales. Passé ce délai, vous n’êtes plus redevable.

Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant. Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations qu’il s’agisse des remboursements de soins (quel que soit l’acte remboursé : consultation chez le médecin ou autre professionnel de santé, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès).

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Celle-ci est automatiquement déduite des remboursements effectués par l'Assurance maladie et figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Impact sur les Remboursements

Certains frais médicaux ne peuvent être remboursées dans leur intégralité ni par votre centre de sécurité sociale ni par votre complémentaire santé. Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle.

Autrement dit, même si vous ne les réglez pas directement au comptoir des pharmacies ou dans le cabinet de votre médecin, ces franchises et participations forfaitaires sont à votre charge.

Prenons l'exemple du doliprane. Le prix d'une boite, honoraires compris s'élève à 2,09 euros en officine. Si ce médicament vous a été prescrit par votre médecin, il vous est remboursé à hauteur de 65% par l'Assurance maladie, soit 1,35 euro. La complémentaire santé prend en charge le reste, à savoir 35% du prix, ce qui revient à 73 centimes. Actuellement, elle retire un euro, elle vous rembourse donc au final seulement 35 centimes, soit à peine 16% du prix du doliprane. Si la franchise monte à deux euros en revanche, elle excèdera le montant que l'Assurance maladie doit théoriquement prendre en charge (1,35 euro). Résultat: la Sécu retirera la somme qu'elle est censée vous rembourser. Autrement dit, on peut considérer que l'Assurance maladie ne remboursera plus le doliprane et que seule votre mutuelle prendra en charge une infime partie de son prix. Et ce cas de figure concernera bon nombre de médicaments du quotidien, dont les prix ont été plusieurs fois abaissés au fil du temps.

Prenons l'exemple d'un rendez-vous chez votre médecin généraliste. Ce dernier vous facture 30 euros la consultation, qui est prise en charge à 70% par l'Assurance maladie (21 euros) et 30% par la complémentaire santé (9 euros). Actuellement, la Sécu retire 2 euros de sa prise en charge, ce qui fait qu'elle ne vous rembourse en réalité que 19 euros. En augmentant la participation forfaitaire à 4 euros, voire 5 euros la Sécu ne vous remboursera plus que 17 ou 16 euros. Là où votre reste à charge s'élève actuellement à 2 euros, il montera donc à 4 euros minimum, 5 euros maximum. Et ce sera pareil pour les consultations chez un médecin spécialiste, mais c'est sans compter les dépassements d'honoraires qui ne sont pas toujours couverts par les mutuelles.

Évolutions Possibles

D'après plusieurs projets de décrets que BFM Business s'est procuré, les plafonds annuels, journaliers et les montants des franchises médicales et participations forfaitaires vont au moins doubler, et ce, peut-être avant la fin de l'année. Les patients vont être mis à contribution pour résorber le trou de la Sécu. D'après des projets de décrets que BFM Business s'est procuré, le gouvernement compte, non seulement doubler les plafonds annuels des franchises médicales et participations forfaitaires... Mais aussi leurs montants, ainsi que les plafonds journaliers.

Si les décrets paraissent au Journal officiel tel qu'ils ont été transmis pour avis au Conseil de la Caisse nationale de l'Assurance maladie (Cnam) et à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), alors la Sécu pourra, dès le 1er janvier 2026, déduire deux euros de franchise médicale au lieu d'un euro actuellement par boîte de médicaments.

Pareil pour les soins prodigués par un auxiliaire médical comme les masseurs-kinésithérapeutes ou les infirmiers: ce sera là aussi deux euros au lieu d'un euro aujourd'hui. Les franchises médicales s'appliquent aussi aux remboursements des trajets en transport saniaire: elles monteront de 4 à 8 euros par trajet.

S'agissant des participations forfaitaires, les projets de décrets consultés par BFM Business prévoient également de doubler leurs montants. Ainsi, l'Assurance maladie déduira au moins 4 euros, et maximum 5 euros, au lieu de 2 euros des remboursements de vos consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste.

Ce sera pareil pour les participations forfaitaires déduites des remboursements d'examens de radiologie et d'analyses de biologie médicale.

En revanche, s'il est bien prévu de doubler les franchises médicales à partir du 1er janvier 2026, aucune date d'entrée en vigueur n'a pour l'instant été précisée dans les projets de décrets concernant les participations forfaitaires. Il est simplement écrit que l'augmentation de leurs montants entrera en vigueur au lendemain de la publication du décret correspondant.

D'après l'un des projets de décrets que BFM Business a consulté, le gouvernement envisage de doubler à 8 euros le plafond journalier des franchises déduites des remboursements des soins prodigués par un auxiliaire médical (kiné, infirmier, etc), et à 16 euros par jour le plafond des franchises médicales déduites des prises en charges des transports sanitaires.

Il ne serait, a priori, pas question de doubler le plafond journalier des participations forfaitaires sur les consultations chez un médecin, les radios et analyses de sang.

Comme François Bayrou l'avait annoncé lors de la présentation de son plan de redressement des finances publiques le 15 juillet dernier, un des projets de décret consulté par BFM Business prévoit aussi de doubler les plafonds annuels des franchises médicales et participations forfaitaires. Il faudra donc avoir payé 100 euros de franchises sur les médicaments, transports sanitaires et consultations chez un kiné ou un infirmier, et 100 euros de participations forfaitaires sur les rendez-vous chez un médecin, les radios et analyses médicales pour ne plus voir vos remboursements rognés par la Sécu. Soit 200 euros par an au total.

Tableau Récapitulatif des Montants et Plafonds (Actuels et Proposés)

Pourquoi l'Assurance Maladie Rembourse-t-elle Si Peu ?

Jean est irrité, et surtout il ne comprend pas. Pourquoi son dernier remboursement de l'Assurance Maladie est-il si faible ? Il a dépensé 30 € chez son médecin généraliste et la Sécu ne lui a versé que 15 €. Et c'est pire encore pour Jeanne : son détartrage, qui lui a coûté 48 €, n'a pas du tout été remboursé.

Bien sûr, nous comprenons la frustration de Jean et Jeanne, mais ils n'ont pas lieu de contacter leur caisse d'assurance maladie. Ces mauvaises surprises, ou remboursements minorés, correspondent à leur contribution aux participations forfaitaires et aux franchises médicales. Il s'agit d'un effort demandé à une grande majorité d'assurés pour préserver notre système de santé.

Revenons maintenant au cas de Jean. Quelques semaines avant sa consultation chez le médecin, il s'est rendu en pharmacie avec son ordonnance pour récupérer quatre boîtes de médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Grâce à sa carte Vitale, il n'a rien payé. Mais attention, le compteur de ses franchises médicales s'est incrémenté de 4 €. 1 € par boîte donc. 4 € qui seront déduits du remboursement de sa prochaine visite chez le médecin. D'où les 15 petits euros qui lui ont été versé, et d'où sa surprise.

Jeanne maintenant. Son statut est particulier car elle bénéficie du tiers payant en raison de son ALD. Avec sa carte Vitale, elle ne paye donc pas les frais de santé en rapport avec son ALD. Pour autant, comme Jean, à chaque soin réalisé ou chaque médicament acheté, son compteur de franchises et de participations forfaitaires s'incrémente. Et souvent, elle n'en a pas conscience, car tant que ses soins restent dans le cadre de son ALD, rien ne lui est prélevé.

En revanche, dès qu'elle en sort, l'Assurance Maladie déduit de ses remboursements les montants qui se sont accumulés et qui peuvent alors être importants au fil des mois ou des années. C'est donc ce qu'il s'est passé avec le détartrage de Jeanne, pour lequel la Sécu n'a rien remboursé.

Précisons que c'est souvent à l'occasion de soins dentaires, ophtalmologiques ou dermatologiques que les assurés au tiers payant réalisent qu'ils contribuent aux participations forfaitaires et franchises médicales.

Comment Éviter les Mauvaises Surprises ?

C'est-à-dire mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être. Il y a deux actions à mener pour cela et toutes deux sont dans le compte ameli. Premièrement, rendez-vous dans vos paiements. Vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées.

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