Origine et mise en place des franchises médicales en France
La franchise médicale est une somme qui reste à charge du patient. Elle correspond à une somme fixe déduite des remboursements effectués par la Sécurité sociale pour certains soins.
Définition et modalités
La franchise médicale ne s’applique que sur les produits ou soins remboursables. Elle s’applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est de 1 € par boîte de médicaments, 1 € par acte paramédical et 4 € par transport sanitaire. Cette franchise ne s’applique pas aux médicaments délivrés au cours d’une hospitalisation, ou aux actes paramédicaux réalisés au cours d’une hospitalisation ainsi qu’au transport d’urgence.
Le montant de la franchise ne peut pas être supérieur aux remboursements de l’assurance maladie. Les montants de ces franchises sont plafonnés, et on ne peut déduire plus de 2 € par jour pour les actes paramédicaux et plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires. Par ailleurs, comme pour la participation forfaitaire, le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 € par an et par patient. Les exonérations sont les mêmes que pour la participation forfaitaire, s’y ajoutent les mineures pour la contraception et les victimes d’actes de terrorisme pour les soins en rapport avec cet évènement.
Historique et origine
En France, le concept de franchise médicale est en vigueur depuis le 1er janvier 2008. Instaurée en 2007 par une loi de financement de la Sécurité sociale, la franchise médicale, mise en place en 2008, a été présentée comme une mesure destinée à responsabiliser les assurés et à limiter la surconsommation de soins et de médicaments.
Depuis 2005, une contribution financière, appelée participation forfaitaire, est demandée aux patients après des soins effectués par un médecin. En 2008, d’autres sommes sont venues s’ajouter : les franchises médicales. Ces franchises comme les participations sont des montants fixes qui sont retenus sur les remboursements de l’assurance maladie, mais qui ne sont pas pris en charge par les mutuelles et dont le total est plafonné, pour chacune, à 50 €.
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Le principe même de la franchise est bien d’opérer une contrainte financière à la charge du/de la patient⋅e afin qu’il ou elle consomme « raisonnablement » du soin. Pour lutter contre ce que les économistes appellent un aléa moral, il est donc nécessaire de faire payer directement une partie des soins par le/la patient⋅e, d’où l’intérêt des franchises médicales et des participations forfaitaires.
Objectifs affichés et intentions politiques
La franchise médicale a été présentée comme une mesure destinée à responsabiliser les assurés et à limiter la surconsommation de soins et de médicaments. Comme bon nombre de mesures depuis des décennies, le doublement de la franchise médicale a pour but de réduire les dépenses de la sécurité sociale et de minimiser la dette du pays.
Le président de la République veut instaurer en France un système de franchise médicale. Ce projet s’inscrit dans la logique déjà à l’œuvre partout dans le monde : il vise à diminuer de façon toujours plus importante la part socialisée des dépenses de santé prises en charge par la collectivité. Au nom de la réduction des dépenses de santé, c’est en fait une augmentation des dépenses de santé privées qui s’opère dans le cadre du marché de la santé.
Mises à jour récentes et débats 2023-2024
Le 16 janvier dernier lors de son allocution télévisée le président a évoqué la hausse de la franchise médicale. Si ce sujet avait été abordé à l’Assemblée Nationale il y a quelques mois, aucun vote n’avait permis d’ajouter cette mesure au sein du budget 2024 de la Sécurité Sociale.
En effet, moins d’une semaine après cette déclaration, le gouvernement a annoncé l’ouverture des consultations liées à la procédure de publication des textes de loi pour mettre en place cette augmentation fin mars pour les médicaments et actes paramédicaux. Pour chaque boîte de médicament, les Français devront débourser un 1 €. Ce sera le même tarif pour chacune des séances de kiné. De même, avec l’augmentation les Français paieront 2 € par tube lors de l’analyse biologique d’une prise de sang ou bien d’une radiographie.
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Il y a d’abord les plafonds journaliers : ce plafonnement concerne les actes paramédicaux et les transports sanitaires. La limite était de 2 € par jour pour les actes paramédicaux, il devrait donc passer à 4 €. Ainsi, pour les patients malades sous ALD (affection longue durée) qui ont besoin de nombreux traitements et soins, le gouvernement assure qu’ils ne dépenseront pas plus qu’avant.
Le projet du Gouvernement de doubler les franchises et participations forfaitaires dans le cadre du budget de la Sécu a finalement été retiré sous la pression des oppositions. Le Gouvernement avait envisagé d’agir par voie réglementaire pour doubler les franchises médicales et participations : la franchise par boîte de médicament devait passer de 1 à 2 € et la participation forfaitaire par consultation de 2 à 4 €, avec un doublement du plafond annuel à 100 €, pour un rendement attendu de plus de 2 Mds€. Toutefois, le projet a été finalement retiré.
Participation forfaitaire : fonctionnement et plafonds
La participation forfaitaire, d’un montant de 2 €, s’applique pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, lors d’examens de radiologie ou lors d’examens de biologie médicale. Cette participation s’applique que la consultation ait lieu en cabinet, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l’hôpital.
Le montant de la participation forfaitaire est plafonné à 4 € par jour par patient et à 50 € par année civile. La participation forfaitaire s’applique pour toutes les personnes âgées de 18 ans et plus, à l’exception des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’Etat, des femmes enceintes à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour qui suit la date de l’accouchement, des invalides de guerre.
Cela signifie que les personnes en situation d’affection longue durée (ALD) ne sont pas exonérées de ces participations, même pour les soins en lien avec leur affection, à la différence du ticket modérateur.
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Rendement, recouvrement et limites financières
Le rendement total est resté stable entre 2009 et 2020, aux alentours de 1,3 Md€ par an pour le régime général. Les données présentées montrent le rendement théorique des participations forfaitaires (PF) et franchises pour le régime général, c’est-à-dire le montant dû avant non-recouvrement.
Comme l’a souligné la Cour des comptes, ces participations et franchises ne sont pas toutes récupérées, la Cnam abandonnant le recouvrement au bout de 5 ans. Pour la Cour, c’est 1,5 Md€ qui manquent aux caisses de l’Assurance Maladie.
La Cour des comptes rappelle que « la Cnam a suspendu le recouvrement des participations et des franchises en mars 2020 », au début de la crise sanitaire, « et ne l’a que partiellement repris à partir de septembre 2023 ». Le recouvrement était toutefois limité aux sommes comprises entre 50 et 100 euros en 2023, puis jusqu’à 200 euros à partir de 2024. En 2023 et 2024, 4,4 millions d’avis des sommes à payer ont été adressés pour un montant de 190,2 M€, ce qui a permis de recouvrer 57 M€ sur la période de septembre 2023 à novembre 2024. 49,2 M€ ont été recouvrés en sus par le biais de retenues, pointe la Cour.
D’après ses calculs, le montant des participations et franchises restant à recouvrer s’élève en cumulé à 1,5 Md€ fin décembre 2024. Compte tenu du délai de prescription des créances et de la reprise partielle de leur recouvrement, la Cour souligne que la Cnam a comptabilisé une dépréciation de 0,9 Md€ de leur montant dans ses comptes 2024, « illustrant la non-recouvrabilité élevée d’une partie de ces créances et la perte induite pour la branche maladie ».
Pierre Moscovici a rappelé que « la branche gagnerait entre 500 millions et un milliard d’euros par an si tous les montants dus étaient recouvrés ». Pour Thomas Fatôme, directeur général de la Cnam, « la décision d’un envoi par seuil est nécessaire afin d’éviter une multiplication des relances pour des montants très faibles, qui pourrait engendrer des coûts de gestion conséquents bien souvent supérieurs aux montants recouvrés ».
Impacts sur l’accès aux soins et critiques
De nombreuses études montrent que les Français sont de grands consommateurs de médicaments. L’augmentation du coût des médicaments induit une baisse de la consommation de médicaments. C’est surtout un moindre respect de la prescription ou encore un report sur d’autres dépenses de santé liées à de possibles complications.
Cette annonce concernant les frais de santé n’a pas manqué de faire réagir certains professionnels de santé qui craignent une augmentation des inégalités concernant l’accès au soin. De plus en plus de Français renoncent aux soins faute d’argent. Cette mesure risque d’étendre cette problématique parmi les plus précaires, mais aussi les classes moyennes.
Les associations parlent de double peine pour les assurés malades et pauvres, car ils verront leurs dépenses doubler à chaque passage en pharmacie. Patrick Julou n’hésite pas à qualifier cette mesure de « punitive » : « Plus on est malade, plus on a de reste à charge. Les mutuelles ne peuvent pas prendre en charge la franchise médicale, car cela est interdit par la loi. »
En accumulant des dépenses non remboursées, de nombreux patients, notamment ceux aux revenus modestes, peuvent être amenés à renoncer à certains soins. Patrick Julou alerte : « Ces mesures successives, comme les dépassements d’honoraires ou la participation forfaitaire, affaiblissent le principe de solidarité et fragilisent l’accès aux soins pour le plus grand nombre. »
Finalement, la franchise médicale désigne bien le bouc émissaire d’un volume de dépenses qui serait trop important : le/la patient⋅e ! Il/elle est infantilisé⋅e et il conviendrait de l’éduquer et de le/la responsabiliser en lui mettant la main au porte-monnaie.
Exemptions et dispositifs d’aide
Les exonérations concernent les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S), l’aide médicale de l’Etat, les femmes enceintes à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour qui suit la date de l’accouchement, les invalides de guerre, ainsi que les mineures pour la contraception et les victimes d’actes de terrorisme pour les soins en rapport avec cet évènement.
L’accès à une couverture maladie complémentaire constitue un facteur décisif pour l'accès aux soins. 93 % des assurés sont couverts par une complémentaire, ce qui place la France en tête des pays de l'OCDE. La loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (CMU) permet, depuis le 1er janvier 2000, à l'ensemble de la population non couverte, de bénéficier des prestations en nature d'un régime de base d'assurance maladie et maternité (CMU de base) et offre aux personnes disposant des ressources les plus faibles une couverture complémentaire gratuite en matière de santé, assortie d'une dispense d'avance de frais (CMU complémentaire).
De plus, la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a mis en place, depuis le 1er janvier 2005, une aide à la souscription d'une « complémentaire santé » (ACS). Cette aide, conçue pour éviter les effets de seuil liés à la CMUC, permet de prendre en charge en moyenne 50 % du montant de souscription à une complémentaire santé.
Comparaisons internationales
Soulignons tout d’abord que selon les pays, on retrouve une participation du patient ou non pour les trois domaines majeurs de dépenses de santé que sont les consultations en médecine de ville, les hospitalisations et les achats de médicaments. Si pour plusieurs pays, où la santé est gérée de façon publique, aucune participation n’est requise (Danemark, Italie), on trouve dans les autres pays des solutions variées entre ticket modérateur ou franchises.
Le système néerlandais est sans doute le plus disruptif, avec son concept d’Eigen risico, car il s’agit d’une franchise initiale avant que l’assurance ne commence à couvrir les dépenses médicales. Cette franchise obligatoire annuelle est fixée par le Gouvernement. Pour l'année 2023, elle était de 385 euros. Les consultations chez le médecin sont exemptées de cette franchise obligatoire et doivent toujours être entièrement couvertes par votre assurance.
En Suisse, les patients participent au coût de leurs soins médicaux de la façon suivante: montant fixe par année civile (franchise) CHF300, en outre quote-part: 10% des coûts qui dépassent la franchise jusqu'à concurrence de CHF700 par an. L'assureur peut offrir à l'assuré une forme d'assurance impliquant une franchise plus élevée en contrepartie d'une diminution de primes. Les enfants ne paient pas de franchise.
En Allemagne, une participation forfaitaire a été inscrite pour les consultations chez le médecin de ville avant d’être supprimée en 2013. Il existe toujours une participation pour les transports sanitaires, à l’hôpital et pour les médicaments : pour les médicaments, la franchise dépend du prix du médicament, et elle ne peut pas dépasser 10 € par boîte. Par ailleurs, les participations ne s’appliquent plus si les franchises représentent 2 % du revenu annuel brut ou 1 % (maladies chroniques) par année civile.
En Suède, où le système de santé est un système de santé publique financé par l’impôt, les patients participent via une taxe qui est fixée régionalement. Ces taxes trouvent à s’appliquer jusqu’à ce que le patient ait payé 1450 SEK (132 €), au-delà de laquelle le patient n’a plus à payer.
Arguments et analyses critiques
Les promoteurs de la franchise prétendent utiliser cet outil comme moyen d’agir sur l’évolution des dépenses de santé. Cette idée est contestée pour plusieurs raisons. 1) Les pays qui maîtrisent le mieux leurs dépenses de santé sont ceux qui les « socialisent » le plus. 2) Les dépenses de santé sont très fortement concentrées sur un très petit nombre de patients ; la franchise ne peut en aucun cas agir sur celle des personnes gravement malades. 3) En limitant l’accès aux soins primaires, les franchises risquent d’augmenter les dépenses à long terme et de renforcer les inégalités.
En retardant l’accès aux soins, on ne fait aucune économie. Au contraire on augmente les dépenses, tout en dégradant encore les inégalités sociales face à la santé. Les franchises servent à limiter la consommation des usagers « petits consommateurs » de soins. Elles s’attaquent aux dépenses de santé là où elles sont peu importantes en volume, mais déterminantes à terme.
Alternatives et pistes proposées
Attac se prononce pour une refondation d’une assurance-maladie qui permette réellement un égal accès à des soins de haut niveau pour tous. Ce principe implique de renforcer le régime d’assurance-maladie obligatoire pour passer progressivement à une prise en charge à 100 %.
Parmi les propositions : améliorer le financement de l’assurance-maladie par un nouveau partage du revenu national plus favorable aux salariés, développer la prévention et favoriser une meilleure coordination des professionnels de santé, pratiquer une véritable politique d’aménagement du territoire en matière d’installation des médecins et revenir sur les politiques réduisant recettes et emplois qui pèsent sur le financement de la Sécurité sociale.
Tableau récapitulatif des montants et plafonds
| Type | Montant | Plafond journalier | Plafond annuel |
|---|---|---|---|
| Boîte de médicament | 1 € | - | 50 € |
| Acte paramédical | 1 € | 2 € | 50 € |
| Transport sanitaire | 4 € | 4 € | 50 € |
| Participation forfaitaire (consultation) | 2 € | 4 € par jour | 50 € |
Le tableau présente les règles en vigueur et les plafonds applicables par patient et par année civile, ainsi que les limites journalières pour certains actes.
Le gouvernement prévoit le doublement des franchises médicales à partir de fin mars
Le débat sur les franchises médicales mêle enjeux budgétaires, équité d’accès aux soins et organisation du système de santé. Les expériences étrangères montrent des modèles variés et des compromis entre franchise, exonérations ciblées et mécanismes de protection pour les plus fragiles. En France, la complexité du recouvrement, les effets redistributifs et l’impact sur les comportements de soins rendent la question sensible et sujette à d’importants débats publics et politiques.
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