Qui Finance la CPAM : Sources de Financement et Évolution

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM), souvent confondue avec la Sécurité sociale, est une composante essentielle du système de protection sociale français. Créée en 1945, la Sécurité sociale vise à garantir à chacun les moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes. Mais d'où proviennent les fonds qui alimentent ce vaste système ?

Les ressources de la CPAM, et plus largement de la Sécurité sociale, sont principalement constituées d’impôts et de cotisations sociales. Il est important de comprendre la nature et l'évolution de ces sources de financement.

Les Cotisations Sociales

Les cotisations sociales sont des versements obligatoires effectués par les non-salariés, les employeurs et leurs salariés pour acquérir des droits à des prestations sociales. Elles représentent une part importante du financement de la Sécurité sociale, bien que leur poids ait diminué au fil des ans. En 2023, elles représentaient 57 % du financement, contre 64 % en 2014.

Le Financement Fiscal

Le financement fiscal constitue une part croissante des ressources de la Sécurité sociale. Les « impôts et taxes affectés » sont des ressources fiscales affectées au financement des prestations sociales ou au financement de dépenses spécifiques, incluant les impôts sur le revenu et le patrimoine. Il s’agit ici du montant récolté par l’ensemble des régimes obligatoires de base de la Sécurité sociale.

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En effet, on assiste à une diminution du poids des cotisations sociales, qui restent quand même la première source de financement (57 % en 2023 contre 64 % en 2014), et à une augmentation de la part des ressources fiscales, liée notamment à la montée en puissance de la contribution sociale généralisée (CSG) et de la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS).

La Contribution Sociale Généralisée (CSG)

La contribution sociale généralisée (CSG) est un impôt destiné à financer l’assurance maladie, les prestations familiales et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV). Créée par la Loi de finances du 28 décembre 1990, elle est due par tous les résidents en France. Elle est prélevée à la source sur la plupart des revenus, à l’exception des prestations sociales et familiales.

La Contribution pour le Remboursement de la Dette Sociale (CRDS)

La contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) a été créée en 1996 afin de résorber l’endettement de la Sécurité sociale. Son taux est de 0,50 %. Elle s’applique à l’ensemble des revenus d’activité et de remplacement, des revenus du patrimoine et des placements ainsi que sur la vente de métaux précieux, de bijoux et sur les jeux de hasard.

Évolution des Sources de Financement

Depuis quelques années, la part de ces différentes ressources dans le financement de la Sécurité sociale évolue. En 2020, la part des cotisations sociales dans le financement de la sécurité sociale n’est plus que de 50 % (contre 90 % à la fin des années 1980).

Sous l’effet de facteurs multiples (augmentation de l’espérance de vie, amélioration des prestations…), les dépenses sociales ont, depuis vingt ans, progressé plus vite que la production nationale. En 2023, les dépenses nettes de Sécurité sociale représentaient 601,9 milliards d’euros pour le régime général et du fonds de solidarité vieillesse.

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Le déficit de la Sécurité sociale est un sujet récurrent depuis plus de vingt ans. Les différents gouvernements en place ont tenté par diverses mesures de revenir à l’équilibre. Les déficits se sont réduits au cours de la période 2010-2018. En 2018, le déficit du régime général de la Sécurité sociale n’était plus que de 1,2 milliards d’euros (un montant divisé par 18 par rapport à 2010).

La baisse constante des déficits de la Sécurité sociale a néanmoins été inférieure aux prévisions de l’État. Par exemple, en 2017, le gouvernement tablait sur un déficit de 400 millions d’euros.

L’irruption de la pandémie de Covid-19 a rendu illusoire tout retour des comptes de la Sécurité sociale à l’équilibre avant de nombreuses années. Du fait des dépenses supplémentaires et de la baisse des recettes enregistrées en 2020, le déficit de la Sécurité sociale a atteint 39,7 milliards d’euros.

Depuis la révision constitutionnelle du 22 février 1996, le Parlement vote chaque année une loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS). Elle a pour objet de déterminer les « conditions générales de son équilibre financier », de fixer ses « objectifs de dépenses » en fonction de ses « prévisions de recettes ».

Les lois de financement peuvent concerner l’exercice à venir ou bien rectifier l’exercice en cours. La LFSS fixe aussi les plafonds d’emprunts de trésorerie que peuvent souscrire les organismes de Sécurité sociale. La LFSS inscrit les prévisions dans un cadre pluriannuel et introduit une démarche « objectifs-résultats » sur le modèle des lois de finances.

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La loi de financement est proposée par le gouvernement au plus tard le 15 octobre de chaque année. Depuis quelques années, la « dette sociale » qui correspond à l’accumulation des déficits successifs de la Sécurité sociale, pèse lourdement sur l’équilibre des comptes sociaux. Cette dette est apurée par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES).

En annexe I figure un schéma de l’usine à gaz budgétaire constituée par les canaux d’affectation des impôts à la sécurité sociale (la Cour des comptes en a recensé 40) tels qu’ils apparaissent en annexe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.

Les modifications apportées au fil des années à ces circuits de financement ont toutefois généralement des justifications, la principale étant de s’adapter à l’évolution des exonérations de cotisations sociales décidées par l’Etat.

La compensation a pris la forme de crédits budgétaires de l’Etat, d’affectation d’impôts ou de transferts de dépenses de la sécurité sociale à l’Etat. Elle a pu correspondre à une compensation à l’euro près, calculée ex ante ou ex post et tenant parfois compte du surplus de recettes résultant pour la sécurité sociale des créations d’emplois induites par ces exonérations, ou encore à l’affectation d’un impôt ou d’une fraction d’un impôt « pour solde de tout compte » (cf. rapport de 2018 du Haut Conseil du financement de la protection sociale).

En se limitant aux années les plus récentes, le coût du pacte de responsabilité et de solidarité de 2014 (allègements de cotisations patronales) a été principalement compensé par la prise en charge par le budget de l’Etat de certaines aides au logement, l’aide personnalisée (APL) et l’allocation de logement familiale (ALF).

Le produit de la CSG a ensuite fortement augmenté en 2018, en partie en contrepartie de la baisse du taux des cotisations salariales, et sa répartition entre affectataires a été profondément modifiée. La hausse du produit de la CSG pour la sécurité sociale en 2018 a en outre conduit l’Etat à réduire la part de la TVA affectée à la CNAM.

L’ACOSS s’est vu affecter une fraction de la TVA pour pouvoir compenser l’Unedic à l’euro près de la perte de ses cotisations salariales.

Les Branches de la Sécurité Sociale et Leurs Financements

La Sécurité sociale est structurée en plusieurs branches, chacune ayant une mission spécifique et des sources de financement adaptées :

• La branche famille : Elle a pour mission de réduire les inégalités de niveau de vie entre les familles en prenant en compte le nombre d’enfants. Elle gère les prestations familiales. Pour le régime général, la branche famille est pilotée par la Caisse nationale d’allocations familiales (Cnaf) et est mise en œuvre au niveau local par les caisses d’allocations familiales présentes sur tout le territoire.
• La branche maladie : Elle assure la prise en charge des dépenses de santé des assurés et garantit l’accès aux soins. Elle favorise la prévention et contribue à la régulation du système de santé français. Au niveau national, la branche Risques professionnels est gérée par la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (Cnam).
• La branche risques professionnels : Elle gère les risques professionnels auxquels sont confrontés les travailleurs : accidents du travail, accidents de trajet et maladies professionnelles. À ce titre, elle indemnise les victimes et fixe la contribution respective des entreprises au financement du système.
• La branche retraite : Elle verse les pensions aux retraités de l’industrie, des services et du commerce. Pour le régime général, la branche retraite est gérée par la Caisse nationale d’assurance vieillesse et sur le terrain par les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat).
• La branche autonomie : Elle gère les dépenses liées à l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, qu’il s’agisse du financement des établissements et des services qui les accompagnent ou des aides individuelles qui leur sont versées. Elle mène également des actions de prévention, de lutte contre l’isolement, d’information, de prospective et de recherche.

La protection sociale recouvre deux types de prestations : les premières, dans une logique d’assurance, remplacent des revenus d’activité qui ne peuvent plus être perçus (pensions de retraite…) ou constituent des remboursements de charges (famille, santé…) au profit des seuls assurés ; les deuxièmes, dans une logique de solidarité, permettent à tous les citoyens, ou seulement aux plus modestes, d’accéder à des services en fonction de leurs besoins ou de disposer de revenus minimaux, indépendamment des cotisations et impôts qu’ils ont payés.

Dans une logique d’assurance, dite également « contributive », les prestations doivent être financées par des prélèvements sur les revenus d’activités qu’elles remplacent, ce qui est la caractéristique principale des cotisations sociales. Par ailleurs, les régimes de retraite fonctionnent en France par répartition, ce qui signifie que les pensions versées aux retraités d’aujourd’hui doivent être financées par les cotisations des actifs d’aujourd’hui. En contrepartie, ces actifs doivent être assurés de recevoir à leur retraite une pension en rapport avec leurs cotisations.

Les prestations sociales relevant d’une logique de solidarité, quel que soit le régime, devraient être financées par l’impôt et donc par l’Etat dans le cadre des lois de finance. Les cotisations sociales affectées aux branches famille, maladie et autonomie de l’ensemble des régimes, qui sont désormais seulement patronales, devraient donc être remplacées par des impôts dont le nombre devrait être limité aux taxes sur les produits dont la consommation nuit à la santé (tabacs et alcools), à la CSG et à la TVA.

Les autres taxes affectées aujourd’hui à ces branches devraient être conservées par l’Etat. Le taux de TVA pourrait devoir être majoré pour compenser la perte des cotisations sociales patronales aujourd’hui affectée à ces branches dans une logique de « TVA sociale » (cf. La fraction de TVA affectée à chacune de ces trois branches devrait être fixée par la loi de financement de la sécurité sociale puis ajustée en cours d’exercice de sorte que les recettes de ces deux branches soient égales à leurs objectifs de dépenses.

En conséquence, leur solde comptable traduirait un écart entre les dépenses constatées et les dépenses prévues. L’assurance vieillesse et le régime des accidents du travail et maladies professionnels, qui serait étendu aux indemnités journalières d’assurance maladie, devraient être financés par des cotisations sociales et par le forfait social. Le solde de la branche retraite permettrait alors de vérifier que le principe de base d’un régime par répartition - le montant total des pensions est égal au montant total des cotisations - est respecté. S’il ne l’était pas, un ajustement des cotisations ou des prestations serait nécessaire.

Ces impôts affectés devaient être limités à la CSG et à la TVA. Comme pour les branches maladie, famille et autonomie, la fraction de TVA affectée à la section de solidarité de la caisse d’assurance vieillesse devrait être fixée en loi de financement et ajustée en cours d’exercice pour que les recettes de cette section soient égales à son objectif de dépenses en euros.

A l’origine, la sécurité sociale a été conçue en France sur un modèle essentiellement « bismarckien » d’assurance. Les prestations étaient financées par des cotisations sociales dont elles dépendaient fortement, au moins dans la mesure où le paiement de cotisations était une condition nécessaire pour en bénéficier. Dans un tel modèle, les gestionnaires des régimes doivent équilibrer les prestations et les cotisations et, si un déficit apparaît, augmenter le taux des cotisations ou réaliser des économies sur les prestations.

Les remboursements de l’assurance maladie et les prestations familiales ont ensuite été rendues universelles, puis modulées selon les revenus s’agissant des allocations familiales, dans une logique de solidarité « beveridgienne ». Le financement de l’assurance maladie a été en partie adapté avec la création et le développement de la CSG en substitution des cotisations sociales salariales, mais pas totalement puisque les cotisations sociales patronales ont été maintenues.

Le financement des prestations familiales a lui aussi été partiellement réformé mais repose encore largement sur des cotisations sociales des employeurs. La sécurité sociale a ainsi évolué vers un modèle beveridgien, où les prestations doivent en principe être financées par l’impôt et par l’Etat, ce qui est d’ailleurs le cas au Royaume-Uni et dans les pays scandinaves.

Dans le système français actuel, les éléments d’assurance et de solidarité sont toutefois mêlés, souvent indistinctement, et l’équilibre des comptes de la sécurité sociale dépend fortement des taxes affectées et du partage des dépenses de solidarité entre les régimes sociaux et l’Etat (voire les collectivités locales).

Le champ de cette compensation a été progressivement étendu, des exonérations au sens strict vers les réductions de cotisations et les abattements d’assiette. Ses modalités ont surtout fortement varié au cours du temps.

Tableau récapitulatif des sources de financement de la Sécurité Sociale

Dans son rapport d’octobre 2022 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes observe que celle-ci a connu depuis sa création « des transformations de grande ampleur qui se sont accompagnées d’une complexification et d’une instabilité croissante de ses circuits de financement. Ses comptes ont perdu, de ce fait, en clarté et en cohérence ».

Elle souligne en conséquence « l’intérêt d’une révision en profondeur de la structure des recettes de ses différentes branches ». La sécurité sociale reposait à l’origine sur un modèle bismarckien d’assurance, où les prestations dépendent des cotisations et où celles-ci doivent équilibrer les prestations.

Elle a évolué vers un modèle beveridgien où, dans une logique de solidarité, les prestations dépendent des besoins (maladie) et peuvent être modulées selon les revenus (allocations familiales). Aujourd’hui, les dispositifs d’assurance et de solidarité sont souvent indistinctement mêlés.

Le solde des comptes de la sécurité sociale et de chacune de ses branches dépend du partage des impôts affectés entre l’Etat et ces branches. Or ce partage est devenu financièrement déterminant (les cotisations ne constituent désormais que 50 % des recettes de la sécurité sociale), incompréhensible et très instable.

Les remboursements d’assurance maladie, les prestations familiales et celles de la branche autonomie relèvent de la solidarité et devraient être financés par des impôts : la CSG, la TVA et les taxes sur les produits nocifs à la santé.

La fraction de TVA affectée à ces branches devrait être fixée de sorte que leurs recettes totales soient égales aux objectifs de dépenses qui leur sont assignés par la loi de programmation des finances publiques. Les pensions de retraite, les indemnités journalières pour maladie et les indemnités d’accidents du travail relèvent d’une logique assurantielle et devraient être financées par des cotisations sociales qui équilibrent ces dépenses.

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