Le Rapport Aubert et le Financement des Entreprises dans le Secteur de la Santé en France
Le système de santé français, bien que jouissant d'une réputation mondiale, est confronté à des défis majeurs, notamment en matière de prévention, de prise en charge des maladies chroniques et de pertinence des soins. Pour répondre à ces enjeux, une réforme profonde du financement du secteur de la santé est apparue nécessaire. C'est dans ce contexte qu'intervient le rapport Aubert, qui propose une refonte des modes de financement et de régulation.
Le coup d'envoi au déploiement de « Ma Santé 2022 », donné le 19 novembre dernier, a donc sa feuille de route clairement établie pour 2019. Dans l’attente de la concrétisation de ces objectifs, une autre commande a été passée par la ministre de la Santé « pour impulser et accompagner ces évolutions structurantes ». Elle a donné lieu à un rapport présenté par le directeur de la DREES, en janvier dernier dans la droite ligne de l’article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018, en vue de faire la place à des expérimentations en matière de financement.
Pour transformer le système de santé, le financement des professionnels de santé comme des établissements constitue l’un des leviers les plus puissants. Jean-Marc Aubert a cependant précisé qu’il ne s’agit pas de revoir le niveau de dépense à la hausse, mais de mieux allouer les ressources de notre système de santé. Son rapport vient proposer un modèle de paiement combiné s’articulant autour de cinq modalités, et dont l’objectif est de répondre à quatre enjeux principaux.
Il est essentiel de noter que notre système de santé doit être davantage tourné vers la prévention, qui reste à développer. De plus, le nombre de patients souffrant de pathologies chroniques est en constante augmentation, atteignant 20 millions de personnes en 2018. Les prises en charges des professionnels de santé doivent se renouveler pour mieux répondre à ces évolutions et aux besoins de la population. L’accent est également mis sur la qualité et la pertinence des soins qu’il faut désormais chercher à mesurer et à améliorer.
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« La transformation du financement apparaît donc nécessaire pour inciter davantage les acteurs à développer la prévention, s’assurer d’un standard élevé de qualité, rechercher une plus grande pertinence des soins et prendre le temps d’une meilleure coordination », souligne Jean-Marc Aubert en introduction à son rapport.
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Agnès Buzyn a dénoncé les travers du paiement à l’acte qui favorise la quantité plutôt que la qualité des soins. Devant le constat du cercle vicieux de la course à l’acte qu’entraîne le mode actuel de financement à l’acte et au séjour, Jean-Marc Aubert, directeur de la Drees, a rendu son rapport définitif (1) sur la réforme des modes de financement et de régulation en début d'année.
Modalités de paiement
Le rapport Aubert propose un modèle de paiement combiné s'articulant autour de cinq modalités principales :
- Paiement à l'acte et au séjour : Révision des nomenclatures pour mieux refléter la réalité des soins et leur évolution. Le financement à l’activité (T2A, paiement à l’acte, à la journée) qui représente 63 % du financement et des rémunérations en 2018, ne devra plus en représenter que 50 % en 2022.
- Paiement groupé à la séquence de soins : Instauration d'un paiement forfaitaire global pour encourager la coordination entre les professionnels de santé impliqués dans une prise en charge commune. Afin d’encourager les professionnels de santé à mieux se coordonner dans une séquence de soins impliquant une prise en charge commune, un paiement groupé va être instauré. Les différents acteurs devront se partager un montant forfaitaire global qui se substituera au paiement à l’acte et au séjour.
- Paiement au suivi des pathologies chroniques : Développement du paiement au forfait pour les prises en charge au long cours, tant à la ville qu'à l'hôpital. Changement non moins notable dans le financement des soins à la ville comme à l’hôpital, cette modalité de paiement au forfait devrait monter en puissance pour représenter 15 % du financement et des rémunérations en 2022, soit 5 milliards d’euros.
- Paiement à la qualité et à la pertinence : Mise en place d'un système de rémunération basé sur des indicateurs de qualité cliniques et de résultats rapportés par les patients. Basé sur des indicateurs de qualité cliniques et de résultats rapportés par les patients, ce mode de paiement tend à devenir un compartiment de financement à part entière pour améliorer les résultats du système de santé.
- Financement de la psychiatrie : Combinaison de différentes modalités, dont une dotation régionale versée aux ARS, un financement à la qualité et un financement basé sur les activités nouvelles développées en lien avec les plans de santé régionaux. Aujourd’hui financée par la DAF (dotation annuelle de financement pour la psychiatrie publique) ou par le prix de journée (psychiatrie privée), la psychiatrie devrait désormais bénéficier d’un mode de financement combiné.
Les deux modes de financement, de la ville et de l’hôpital, sont analysés : le paiement à l’activité et celui attaché à certaines missions (forfait ou dotation). Le rapport analyse par le menu la part dévolue à chacun de ces modes de rémunération selon les offreurs de soins : la médecine de ville et les secteurs MCO publics et privés fonctionnent majoritairement à l’activité ; les secteurs psychiatrie et SSR sont partagés entre les 2 modes. A l’hôpital, la part de la tarification à l’activité domine largement (de 49 % dans les ESPIC à 67 % dans le privé commercial, et de 58 % dans les EPS). Pour les deux secteurs, les modes de financement ne sont pas favorables à la coordination et à la prévention, souligne le rapport Aubert, qui préconise un scénario de rupture, avec une organisation de soins qui s’appuie sur un réseau de soins de proximité structuré dont l’activité se coordonne avec des établissements de soins recentrés sur leurs missions de recours et d’expertise.
Réactions des Professionnels de Santé
Le rapport Aubert a suscité des réactions diverses parmi les professionnels de santé. Si certains saluent les propositions, d'autres expriment des inquiétudes quant à leur mise en œuvre et à leurs conséquences potentielles.
ReAGJIR, le syndicat qui représente les jeunes médecins généralistes, est l’une des voix les plus favorables au rapport Aubert. Sur les différentes modalités de paiement, il préconise plutôt la diversification des modes de rémunération en complétant par l’existant. « Pour que chaque patient, en fonction de sa situation (pathologie, terrain familial, environnement, etc.), soit pris en charge de la manière la plus adaptée. », explique le Dr Yannick Schmitt, président du syndicat. La ROSP, selon lui, va déjà dans ce sens en prenant en compte la prévention, le suivi, la non-prescription d’actes inutiles. Et il en est de même pour la rémunération au forfait, ce mode de financement qui permet notamment la prise en compte du temps de travail du médecin en l’absence du patient, comme les multiples démarches administratives. Les différents types de financement sont d’autant plus importants, pour ce syndicat, qu’aujourd’hui l’échelle de soins a changé : « désormais ce sont les regroupements de professionnels de santé qui sont appelés à s’organiser pour prendre en charge les patients d’un territoire ».
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De son côté, la FHF salue la proposition d’instituer un Ondam pluriannuel, mais déplore le fait qu’il n’augmente pas, or seule son augmentation aurait pu soulager les hôpitaux qui connaissent aujourd’hui de grandes difficultés financières.
Pour la FEHAP (2) le changement de paradigme envisagé dans le rapport Aubert prônant un système de santé plus préventif, construit autour de la personne et de son parcours de santé, est un point positif. Elle partage la préconisation du rapport sur la nécessité d'une régulation plus équitable de l'Ondam ainsi qu’une vision pluriannuelle d'évolution des tarifs visant à améliorer la lisibilité pour les établissements. Cependant, si l'objectif d’une meilleure qualité et de pertinence des soins par un renforcement du financement à la qualité est vertueux, elle réclame la création d’indicateurs de résultats validés et connus préalablement par les professionnels. Or, le problème pour la FEHAP, est que ces indicateurs ne sont toujours pas validés à ce jour.
Le président de la FHP, trouve lui-aussi, que la qualité est un critère important à prendre en compte, et il réaffirme son attachement au caractère incitatif de la rémunération à la qualité (IFAQ). « Cette enveloppe doit être un bonus et non un simple compartiment tarifaire venant minorer les tarifs des établissements de santé. En outre, la proposition d’un malus n’est pas un bon moyen d’améliorer la qualité. » prévient-il.
La FHP (3) s’oppose à un objectif arbitraire et excessif de réduction de la part du financement lié à l’activité à 50 %. « La part du financement liée à l’activité doit évoluer en fonction de la montée en charge des nouveaux dispositifs proposés et surtout s’adapter à la réalité de l’activité des établissements » explique Lamine Gharbi, président de la FHP.
Le président du CSMF, Dr Jean-Paul Ortiz, partage cette analyse et dénonce également le mode de rémunération par forfait, car il induit un abonnement du patient à un médecin, ce qui réduit sa liberté et peut entrainer une sélection des patients.
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Le paiement groupé à la séquence de soins inquiète réellement la CSMF : qui va gérer ce forfait et sur quelles bases de répartition vont être attribués les éléments qui le composent ? Si cette rémunération à l’épisode de soins s’accompagne de gains d’efficience, comment ceux-ci seront-ils répartis ? Qui en bénéficiera ?
Le SML est vent debout contre cette réforme des modes de financement. Le rapport est même qualifié « d’entreprise de destruction massive » car « il dynamite le mode de rémunération des médecins libéraux et de la médecine libérale ».
Tout comme le SML, la Fédération française des praticiens de santé qui se compose des principaux syndicats d’infirmiers libéraux, de masseurs-kinésithérapeutes, d’orthophonistes, d’orthoptistes et de pédicures-podologues, estime que « le paiement à l’épisode de soins n’était pas un gage de qualité et de pertinence mais plutôt une volonté d’exclusion des patients les plus fragiles et une source de conflit dans les équipes soignantes. Ce modèle n’est que le début d’une sélection des usagers excluant de fait les patients les plus lourds induisant un recours à des systèmes privés de prise en charge très coûteux. En outre, les questions de responsabilités n’ont pas été traitées. Que faire si le patient décide de changer de praticien durant l’épisode de soins? Comment répartir le forfait sur de nouveaux praticiens ? Sans parler de quel professionnel ou quelle structure sera le dépositaire du forfait et sur quels critères ce dernier sera réparti ? Ce « bundle payment » qui vise à optimiser la pertinence des actes trahit un manque de confiance et d’estime de la part du ministère envers les professionnels de santé. »
Enfin, concernant la psychiatrie privée, la FHP alerte aussi sur le modèle de financement proposé dans le rapport, « totalement inapproprié, qui risque de pénaliser le dynamisme des établissements et ne résoudrait pas la question de la réduction des files d’attente.
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