Pourquoi l'Assurance Maladie m'a-t-elle si peu remboursé ? Comprendre les participations forfaitaires et les franchises médicales

Il arrive parfois que le remboursement de l'Assurance Maladie semble étonnamment faible, suscitant l'incompréhension. Jean, par exemple, s'est retrouvé avec un remboursement de seulement 15 € après avoir dépensé 30 € chez son médecin généraliste. Jeanne, de son côté, n'a reçu aucun remboursement pour un détartrage coûtant 48 €. Ces situations, bien que frustrantes, s'expliquent généralement par les participations forfaitaires et les franchises médicales, une contribution demandée à la majorité des assurés pour soutenir le système de santé.

Bien sûr, nous comprenons la frustration de Jean et Jeanne, mais ils n'ont pas lieu de contacter leur caisse d'assurance maladie.

Qu'est-ce que la participation forfaitaire ?

Concrètement, lors d'une consultation chez le médecin, d'une radio ou d'une analyse de biologie médicale, les assurés mettent 2 € de leur poche avec un maximum de 50 € par an. C'est ce qu'on appelle la participation forfaitaire.

Que sont les franchises médicales ?

Il y a également les franchises médicales. C'est la même logique de prélèvement mais elle s'applique cette fois aux boîtes de médicaments : 1 € par boîte, aux actes paramédicaux effectués par les infirmiers ou les kinés : 1 € également et au transport sanitaire : 4 €.

Pour un maximum également de 50 € par an. Retenez donc qu'entre les participations forfaitaires et les franchises, un assuré peut devoir jusqu'à 100 € chaque année.

Lire aussi: Perspectives de la franchise Thiriet

Pour plus de détails, consultez sur ameli notre article sur la question.

Comment est calculé le remboursement de vos frais de santé ?

Comment fonctionnent ces prélèvements ?

Revenons maintenant au cas de Jean. Que s'est-il passé pour lui ? Et bien, quelques semaines avant sa consultation chez le médecin, il s'est rendu en pharmacie avec son ordonnance pour récupérer quatre boîtes de médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Grâce à sa carte Vitale, il n'a rien payé. Mais attention, le compteur de ses franchises médicales s'est incrémenté de 4 €. 1 € par boîte donc. 4 € qui seront déduits du remboursement de sa prochaine visite chez le médecin. D'où les 15 petits euros qui lui ont été versés, et d'où sa surprise.

Le cas particulier des affections de longue durée (ALD)

Jeanne maintenant. Son statut est particulier car elle bénéficie du tiers payant en raison de son ALD. Avec sa carte Vitale, elle ne paye donc pas les frais de santé en rapport avec son ALD. Pour autant, comme Jean, à chaque soin réalisé ou chaque médicament acheté, son compteur de franchises et de participations forfaitaires s'incrémente. Et souvent, elle n'en a pas conscience, car tant que ses soins restent dans le cadre de son ALD, rien ne lui est prélevé. En revanche, dès qu'elle en sort, l'Assurance Maladie déduit de ses remboursements les montants qui se sont accumulés et qui peuvent alors être importants au fil des mois ou des années. C'est donc ce qu'il s'est passé avec le détartrage de Jeanne, pour lequel la Sécu n'a rien remboursé. Précisons que c'est souvent à l'occasion de soins dentaires, ophtalmologiques ou dermatologiques que les assurés au tiers payant réalisent qu'ils contribuent aux participations forfaitaires et franchises médicales.

Une affection de longue durée (ALD) est une maladie chronique à caractère grave, nécessitant un traitement long et souvent coûteux. Les ALD exonérantes permettent de bénéficier d’une prise en charge à 100% pour les soins liés à la maladie. Autrement dit, le patient est exonéré du ticket modérateur (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) pour les soins et traitements liés à sa pathologie. D’autres frais (dépassements d’honoraires, forfait hospitalier…) restent à la charge du patient.

ALD exonérantes et non exonérantes

Les ALD exonérantes garantissent une couverture à 100% des soins liés à la maladie.
Pour les ALD non exonérantes, le remboursement des soins est effectué au taux habituel, et le patient doit posséder une complémentaire santé pour bénéficier d’un remboursement total.

Les ALD non exonérantes ne permettent pas de bénéficier d’une prise en charge à 100% avec suppression du ticket modérateur. Les soins dispensés dans le cadre de la pathologie sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. Un patient en ALD exonérante a droit à une prise en charge à 100% de ses soins, avec exonération du ticket modérateur.

Lire aussi: Définition du Conseil en Franchise

Même si vous bénéficiez d’une prise en charge à 100% de votre maladie, nous vous déconseillons de vous priver d’une mutuelle. Vous faites erreur en pensant ainsi faire des économies ! Un patient en ALD non exonérante doit non seulement payer les frais cités ci-dessus, mais aussi s’acquitter du ticket modérateur. Alors que les rendez-vous médicaux, les analyses, les traitements risquent de se multiplier pour combattre la maladie, votre reste à charge pourrait vite représenter des sommes élevées.

Remboursement des médicaments en ALD

Les frais de médicaments qui ne sont pas en relation directe avec votre ALD sont pris en charge dans les conditions habituelles, une participation, appelée ticket modérateur, étant généralement laissée à votre charge et pouvant être remboursée par une complémentaire santé.

Même en ALD vous devez vous acquitter de la franchise médicale de 1€ par boîte de médicaments, dans la limite de 50 € par an et par personne. Si vous avez ouvert un compte sur le site de l’assurance maladie, Ameli.fr, vous pouvez vérifier, par année civile, les montants acquittés.

Quand demander une prise en charge en ALD? Si vous souffrez d’une maladie chronique grave, il est possible de demander une prise en charge en ALD. Cette reconnaissance vous donne accès à un remboursement à 100% des soins nécessaires au traitement de la maladie, allégeant ainsi le fardeau financier associé aux traitements longs et coûteux.

Comment éviter les mauvaises surprises ?

Alors comment éviter ces mauvaises surprises ? C'est-à-dire mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être. Il y a deux actions à mener pour cela et toutes deux sont dans le compte ameli. Premièrement, rendez-vous dans vos paiements. Vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées.

Franchise médicale : qui est concerné ?

Tous les assurés se voient prélever une franchise médicale au moment du remboursement de leur CPAM. Les personnes suivantes sont cependant exclues de cette participation :

Les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) et de l’Aide médicale de l’État (AME) ;
Les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement ;
Les mineures âgées d’au moins 15 ans pour la contraception et la contraception d’urgence ;
Les victimes d’un acte de terrorisme, pour les frais de santé en rapport avec cet événement ;
Les invalides de guerre.

Tableau récapitulatif des franchises médicales

Frais Médicaux	Montant de la Franchise Médicale
Médicaments	1 €*
Actes paramédicaux	1 €*
Transports sanitaires	4 €*

*Les franchises médicales s’appliquent par boîte de médicaments et par acte paramédical.

balises: #Franchise