Assurance maladie obligatoire (LAMal) : franchise à 1 050 CHF — fonctionnement détaillé

Dès lors que vous souscrivez une assurance maladie de base en Suisse, vous bénéficiez d’une couverture comprenant les frais de maternité, de consultations médicales, de médicaments prescrits, de traitements à l’hôpital, de vaccins ou encore de soins à domicile. L’assurance maladie en Suisse est obligatoire. Elle est communément appelée assurance de base et est soumise à la loi sur l’assurance maladie (LAMal). Son fonctionnement n’est pas centralisé et n’est pas géré par le gouvernement.

Concepts clés : prime, franchise et quote‑part

En optant pour la LAMal, que vous soyez frontalier ou résident, vous aurez l’obligation de payer une cotisation mensuelle, appelée prime d’assurance maladie. En plus de la participation aux coûts, les assurés doivent également verser un montant mensuel à leur caisse-maladie, que l’on appelle prime d’assurance ou « prime » tout court. Le montant de la prime dépend de différents facteurs tels que le lieu de domicile, la franchise choisie et le modèle d’assurance. Les primes varient selon le canton et le modèle choisi (standard, HMO, médecin de famille).

La franchise LAMal correspond au montant annuel que doit payer l’assuré à sa caisse maladie avant de pouvoir bénéficier d’un remboursement. La franchise, la quote‑part et la prime sont des éléments centraux du financement du système de santé suisse. La franchise est le montant fixe annuel à hauteur duquel les personnes assurées contribuent aux coûts.

Si la franchise choisie est de 1 050 CHF : mécanisme et exemples

Par exemple, si vous faites le choix d’une franchise à 300 CHF, vous devrez atteindre ces 300 CHF de frais médicaux et les payer, pour qu’ensuite, votre assurance prenne en charge le reste de vos dépenses de santé annuelles. Le même mécanisme s’applique pour une franchise de 1 050 CHF : la franchise annuelle correspond au montant que l’assuré doit débourser de sa poche pour ses soins, avant que la caisse maladie suisse ne commence à rembourser. La franchise choisie a un impact direct sur le montant mensuel de la prime de caisse‑maladie obligatoire.

Exemple concret : Vous avez choisi une franchise de 1 000 francs. En début d’année, vous avez besoin d’un traitement médical qui coûte 8 000 francs. Dans un premier temps, vous payez vous‑même votre franchise de 1 000 francs. Il reste encore 7 000 francs (8 000 - 1 000) à régler pour vous et votre caisse‑maladie. Votre quote‑part est égale à 10% des 7 000 francs. Vous payez donc encore 700 francs (0,1 × 7 000) et nous prenons en charge les 6 300 francs (7 000 - 700) restants. Le mécanisme est identique si la franchise est de 1 050 CHF : vous supportez en premier lieu ces 1 050 CHF de frais, puis la quote‑part s’applique sur le montant dépassant la franchise.

Plafonds et limites : quote‑part, hospitalisation, enfants

Une fois votre prime d’assurance maladie et votre franchise annuelle réglées, il reste un montant à prendre en charge : la quote‑part. La quote‑part représente le pourcentage de participation aux coûts des dépenses médicales une fois le montant de la franchise écoulé. Elle s’élève à 10 %. Contrairement à la franchise LAMal, vous ne pouvez pas choisir votre quote‑part, le montant de 10% est fixe.

Pour la quote‑part, vous n’avez pas de choix à faire. Cette contribution de l’assuré aux dépenses de santé s’applique à tous. Cette quote‑part est plafonnée à 700 CHF par an pour les adultes et 350 CHF par an pour les enfants. Passé ce montant, votre caisse maladie rembourse 100% de vos frais de santé. Vous n’avez plus rien à débourser.

La participation aux frais de séjour hospitalier est due en cas d’hospitalisation. Les personnes assurées doivent payer un montant de CHF 15 par jour. La participation aux frais de séjour hospitalier n’a pas de limite. Certaines prestations de maternité sont exclues de la participation aux coûts. De la 13e semaine de grossesse jusqu’à 8 semaines après l’accouchement, la participation aux coûts est entièrement supprimée, peu importe que les prestations soient en lien avec la maternité ou non.

Choix de la franchise selon profil : avantages et inconvénients

Si vous résidez dans le pays, vous pourrez choisir une franchise LAMal comprise entre 300 CHF et 2 500 CHF/an. Pour les adultes, elle peut varier de 300 à 2 500 francs. Pour les enfants (moins de 18 ans) le choix de franchise se fait entre 0 et 600 CHF. Les enfants jusqu’à 18 ans sont exonérés de la franchise. Si vous êtes frontalier, la franchise est toujours de 300 CHF.

Pour bien s’assurer en Suisse, il faut raisonner en coût global. Si vous consultez peu et que vous êtes à l’aise avec l’idée d’assumer des frais ponctuels, une franchise haute peut être adaptée. Votre situation personnelle compte aussi : âge, activité professionnelle, lieu de résidence ou changement d’un canton à l’autre. En règle générale, la différence de prime entre une franchise de 300 CHF et de 2 500 CHF peut être importante : vous observez que la différence de prime entre une franchise de 300 CHF et de 2 500 CHF est de 114 CHF par mois dans l’exemple cité.

Si vous êtes jeune et/ou en bonne santé, pensez à la franchise à 2 500 CHF. Avec un coût de 384,60 CHF, cette franchise vous permettrait d’économiser 119,30 CHF par mois (1 431,60 CHF par année) selon l’exemple fourni. Cette solution peut convenir si vous avez peu de dépenses de santé prévisibles.

Modifications, délais et obligations

La franchise est un montant fixe que vous choisissez lors de votre affiliation. Les assurés peuvent changer leur franchise uniquement pour le début d'une nouvelle année civile. Pour changer de franchise, vous devez respecter les délais légaux. En règle générale, la demande doit parvenir à votre assureur avant la fin de l’année pour une application au 1er janvier suivant. Attention : une réduction de franchise doit être annoncée jusqu’au dernier jour ouvrable du mois de novembre. Une augmentation, quant à elle, peut être annoncée jusqu’au dernier jour ouvrable du mois de décembre.

Vous disposez en principe de trois mois pour vous affilier à une caisse-maladie après le début de votre activité ou votre installation. Dès le moment où vous résidez en Suisse, vous aurez trois mois pour choisir votre assureur maladie. Vous êtes un nouvel arrivant en Suisse ou un frontalier ? Vous êtes obligé de souscrire à une assurance maladie. Pour les frontaliers ou les personnes qui travaillent en Suisse en tant que résidents d’un État de l’Union européenne ou de l’AELE, des règles spécifiques s’appliquent. Le droit d’option permet, sous conditions, de choisir entre s’assurer en Suisse ou dans le pays de résidence. Là encore, le délai d’affiliation est en principe de trois mois.

Accidents, médicaments et exceptions

On l’a vu, la quote‑part maximale des enfants diffère de celle des adultes. En ce qui concerne les accidents, les salariés seront automatiquement assurés contre les accidents par le biais de l’assurance de leur employeur dès lors qu’ils travaillent au minimum 8h par semaine pour celui‑ci. Pour les salariés, la franchise et la quote‑part ne s’appliquent qu’aux dépenses de soins de la maladie. Les soins d’accident sont assurés par l’assurance de l’employeur.

Il existe également quelques exceptions quant aux médicaments. Si la quote‑part est de 10% pour les médicaments génériques, elle peut monter à 40% pour les médicaments originaux. Il n’est pas possible de remplacer le médicament original contre un générique par contre‑indication médicale. Les médicaments jouent également un rôle dans la participation aux coûts.

Compléments de couverture et aides financières

En plus de souscrire une assurance santé frontalier en Suisse, vous avez la possibilité, en tant que travailleur frontalier, de compléter votre couverture santé en optant pour une mutuelle adaptée. Les assurances dites complémentaires sont des assurances de type privée. Les assureurs peuvent donc proposer toutes une série de prestations qui viendront compléter les prestations de l’assurance de base (LAMal). Comme il s’agit d’un contrat privé, l’assureur a le droit de refuser une demande de souscription.

Enfin, en fonction de votre revenu et de votre situation familiale, votre canton pourra subventionner une partie de vos primes. Renseignez‑vous auprès de votre service cantonal de l’assurance‑maladie.

Aspects pratiques pour comparer et économiser

Les primes de l’assurance de base sont contrôlées par le gouvernement. Cependant, il faut garder à l’esprit que les primes d’assurance varient en fonction des risques et des coûts qui sont différents d’un canton à l’autre. Des sites comme www.comparis.ch permettent de comparer facilement les offres des assureurs. D’une année à l’autre, choisissez l’assureur maladie le moins cher (pour l’assurance de base). Choisissez un modèle d’assurance de base du type médecin de famille, Telmed ou un réseau de soin (HMO). Certains assureurs offrent un rabais si vous payez vos primes en une seule fois.

Mais avant de modifier votre contrat, calculez le montant maximal que vous pourriez payer sur une année : franchise plus quote‑part. Vous pouvez économiser jusqu’à CHF 477 par an en gardant un œil sur vos primes et en changeant au bon moment de caisse‑maladie. Et avec le service de changement d’assurance de base, c’est encore plus simple.

Évolutions législatives et débat public

Le Conseil fédéral a mis en consultation une modification de la LaMal qui propose que la franchise minimale de l'assurance maladie passe de 300 à 400 francs et soit liée à l'évolution des coûts. Le projet vise à renforcer la responsabilité individuelle, à "inciter les patients à faire preuve de plus de retenue dans leur recours aux prestations médicales", précise le gouvernement.

Ces adaptations devraient réduire la charge pour l’assurance de base. En conséquence, les primes devraient légèrement diminuer, estime le Conseil fédéral. Le projet répond à une demande du Parlement, qui avait adopté en mars 2025 la motion de l'UDC Esther Friedli "Adapter la franchise minimale aux conditions réelles". Lors des débats, la gauche s'était opposée au texte estimant "simpliste" de penser qu'une hausse de la franchise permettrait une baisse des coûts de la santé; cette augmentation ne ferait qu'aggraver les inégalités.

Le DUEL expliqué simplement : (عَامَانِ) ou (عَامَيْنِ) ? (MC42-43)

Points essentiels à retenir pour choisir la franchise adaptée

La franchise est le montant à partir duquel la caisse‑maladie commence à rembourser l’assuré.
La quote‑part correspond à 10% des coûts dépassant la franchise, plafonnée à 700 CHF pour les adultes et 350 CHF pour les enfants.
Une franchise plus élevée réduit la prime mensuelle mais augmente votre coût maximal en cas de soin intensif (franchise + quote‑part).
Les enfants ont des options de franchise spécifiques (0 à 600 CHF) et la franchise 0 est la plus utilisée pour les jeunes enfants.
Les délais pour changer de franchise s’appliquent au début de chaque année civile.

Élément	Adultes	Enfants
Franchise possible	300 - 2 500 CHF	0 - 600 CHF
Quote‑part	10% (max. 700 CHF/an)	10% (max. 350 CHF/an)
Participation séjour hospitalier	15 CHF/jour	15 CHF/jour
Frontalier	franchise fixe 300 CHF	-

Bien comprendre ces mécanismes vous aide à adapter votre couverture à votre profil et à votre budget. Pour les personnes venant de l’étranger, un temps d’adaptation sera nécessaire pour bien appréhender le fonctionnement de l’assurance maladie en Suisse.

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