Franchise de Sécurité Sociale : Définition et Fonctionnement
Vous vous demandez si l'Assurance maladie (Sécurité sociale) prend en charge l'intégralité des frais médicaux ? Elle ne rembourse pas complètement les frais médicaux. En effet, une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 € pour certains actes lourds, participation forfaitaire de 2 €, franchises médicales. Cependant, des exceptions existent. Nous vous exposons ici les règles à connaître.
La franchise médicale est un dispositif visant à limiter les dépenses de l'État en matière de santé. Mise en place en 2008 via l'article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, elle s’applique sur les frais médicaux pour les personnes majeures et concerne la plupart des actes médicaux, les transports sanitaires et les médicaments. Elle vise à participer au financement du système de santé tout en encourageant les patients à être responsables dans leur consommation de soins. Instaurée en 2008 par l’article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, elle est une somme restant à la charge des assurés pour certaines prestations comme l’achat de médicaments ou le transport sanitaire.
L'objectif premier de la franchise médicale est de responsabiliser les assurés et de les dissuader de surconsommer des soins et médicaments.
Généralement, lorsque vous consultez un médecin, vous devez régler la consultation.
Découvrez aussi...
Lire aussi: Tout savoir sur la CSG
Vous vous demandez comment cela fonctionne et en quoi cela vous concerne ?
Alors, explorons ensemble les différents aspects de cette franchise.
Comment Sont Calculés Vos Remboursements de Santé ? (SECURITE SOCIALE ET MUTUELLE)
Le Ticket Modérateur
Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.
Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).
Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...).
Lire aussi: SARL : Définition et fonctionnement
Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €.
Détail du calcul :
- Tarif conventionnel: 30 €
- Prise en charge à 70 % par l'Assurance maladie : 21 €
- Montant du ticket modérateur : 9 €
Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.
Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 21 €.
Détail du calcul :
Lire aussi: Définition du Kbis
- Tarif conventionnel : 30 €
- Prise en charge à 30 % par l'assurance maladie : 9 €
- Montant du ticket modérateur : 21 €
Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.
À savoir : Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.
La majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.
Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur.
L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.
Participation Forfaitaire pour Actes Médicaux Lourds
Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €).
Le forfait est de 24 €.
Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.
Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à 100 %. Par exemple :
- Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif
- Frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €.
Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé.
Il s'agit notamment des personnes suivantes :
- Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)
- Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Nouveau-né hospitalisé
- Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
- Personne qui touche une pension d'invalidité
- Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
- Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.
Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.
Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès d'elle.
Participation Forfaitaire aux Urgences
Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.
Le montant du forfait est de 19,61 €.
Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 8,49 € pour les assurés suivants :
- En affection de longue durée (ALD)
- Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3.
La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.
Le forfait ne s'applique pas quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :
- Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins
- Nouveau-nés de moins d’un mois
- Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
- Pensionné miliaire ou pour invalidité.
Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :
- Donneur d'organes
- Victime d'un acte de terrorisme
- Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
- Mineur victime de sévices sexuels.
Participation Forfaitaire de 2 €
Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées.
Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.
La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français. À compter du 15 mai 2024, le montant de la participation forfaitaire est de 2 € (contre 1 € jusque alors), plafonnée à 4 actes ou consultations effectués par un même professionnel au cours de la même journée, soit un plafond de 8 € par jour. À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.
Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant. Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations qu’il s’agisse des remboursements de soins (quel que soit l’acte remboursé : consultation chez le médecin ou autre professionnel de santé, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès).
Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une année civile est de 25.
Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.
Exemple : Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de 8 € pour la consultation de ce médecin.
La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :
- Enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire
- Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
- Invalides de guerre.
Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.
La participation forfaitaire de 2 € n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.
Si vous avez bénéficié constamment de la dispense d’avance de frais (tiers payant), votre centre de Sécurité sociale règle directement le professionnel de santé et vous ne percevez alors aucun remboursement. Vous n’avez aucune démarche à effectuer les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre centre de Sécurité sociale MGEN.
Franchises Médicales
Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :
- Médicaments
- Actes paramédicaux
- Transports sanitaires.
À noter :
- La franchise ne concerne pas :
- Les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation
- Les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation.
- Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.
Le montant de la franchise est de :
- 1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),
- 1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour,
- 4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour.
Le montant retenu par la Sécurité sociale au titre de la franchise médicale évolue à compter du 31 mars 2024, il est de :
- 1 € (au lieu de 0,50 €) par boîte de médicament ou autre unité de conditionnement (flacon, tube…) ;
- 1 € (au lieu de 0,50 €) par acte paramédical (soins infirmiers, soins dispensés par un kinésithérapeute, par exemple) ;
- 4 € (au lieu de 2 €) par transport sanitaire.
Un plafond s’applique pour la franchise médicale. Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.
Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.
balises: #Franchise