Comment payer les participations forfaitaires et les franchises d'assurance maladie ?
Comprendre les participations forfaitaires et les franchises médicales est essentiel pour bien gérer vos dépenses de santé. Ces contributions financières, bien que parfois surprenantes, sont conçues pour préserver le système de santé français.
Qu'est-ce que la participation forfaitaire ?
Il s'agit d'un effort demandé à une grande majorité d'assurés pour préserver notre système de santé. Concrètement, lors d'une consultation chez le médecin, d'une radio, ou d'une analyse de biologie médicale, les assurés mettent 2 € de leur poche avec un maximum de 50 € par an. C'est ce qu'on appelle la participation forfaitaire.
Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.
Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.
Exemple : Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de 8 € pour la consultation de ce médecin.
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Personnes exonérées de la participation forfaitaire
La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :
- Enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire
- Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
- Invalides de guerre
Que sont les franchises médicales ?
Les franchises médicales fonctionnent selon la même logique de prélèvement, mais s'appliquent cette fois aux :
- Boîtes de médicaments : 1 € par boîte,
- Actes paramédicaux effectués par les infirmiers ou les kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues : 1 € également,
- Transport sanitaire : 4 €.
Pour un maximum également de 50 € par an. Retenez donc qu'entre les participations forfaitaires et les franchises, un assuré peut devoir jusqu'à 100 € chaque année.
Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.
Un plafond s’applique pour la franchise médicale. Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € pour les actes paramédicaux et 8 € pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.
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Cas particuliers de la franchise médicale
- La franchise s’élève à 1€ par unité de conditionnement.
- La franchise s’élève à 4 € par transport, dans la limite de 8 € par jour (aller-retour).
- La franchise s’applique sur les transports en taxi, en VSL et en ambulance sauf en cas d’urgence (SAMU, SMUR et tout transport effectué dans le cadre de la garde ambulancière et diligenté par les centres 15).
- La prévention organisée (cancer du sein, cancer colo rectal), les substituts nicotiniques qui font l’objet d’une prise en charge forfaitaire et les actes de prévention dans le cadre du suivi post professionnel ne sont pas concernés par les franchises médicales.
- Les médicaments délivrés pendant une hospitalisation sont exclus du champ des franchises.
Personnes exonérées des franchises médicales
La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :
- Enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
- Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
- Mineures pour la contraception notamment d'urgence
- Victimes du terrorisme
- Invalides de guerre
Comment éviter les mauvaises surprises ?
Pour mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être, il y a deux actions à mener, toutes deux disponibles dans votre compte ameli.
Vérifier vos paiements sur le compte ameli
Premièrement, rendez-vous dans vos paiements. Vous constaterez au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées. Les fameux 1, 2 €, 4 €.
Consulter le récapitulatif des participations forfaitaires et franchises
Pour avoir une vue d'ensemble, allez depuis « Mes paiements » dans la rubrique « Participations forfaitaires et franchises ». Là, vous voyez le total des montants que vous avez payés sur l'année en cours.
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.
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Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).
Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...). Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €.
Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.
Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.
Personnes exonérées du ticket modérateur
Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.
Forfait de 24 € pour certains actes lourds
Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €). Le forfait est de 24 €.
Personnes exonérées du forfait de 24 €
Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé. Il s'agit notamment des personnes suivantes :
- Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)
- Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Nouveau-né hospitalisé
- Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
- Personne qui touche une pension d'invalidité
- Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
- Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels
Forfait patient aux urgences (FPU)
Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement. Le montant du forfait est de 19,61 €.
Personnes exonérées du FPU
Le forfait ne s'applique pas quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :
- Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins
- Nouveau-nés de moins d’un mois
- Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
- Pensionné militaire ou pour invalidité
Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :
- Donneur d'organes
- Victime d'un acte de terrorisme
- Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
- Mineur victime de sévices sexuels
Tout comprendre aux franchises médicales et aux participations forfaitaires
Que faire en cas de problème ?
Si vous estimez que le traitement apporté à votre dossier n'est pas satisfaisant, ou en cas d'incompréhension, vous avez la possibilité d'effectuer une réclamation auprès de votre caisse d'assurance maladie.
Si vous ne possédez pas de compte ameli, votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) peut vous transmettre un avis de règlement par voie postale.
Délais de récupération des participations et franchises
Votre caisse dispose d'un délai de 5 ans pour récupérer les participations forfaitaires et les franchises médicales en attente sur votre dossier.
Concernant le délai de récupération de ces prestations, celui-ci est déterminé par un texte de loi. Ce qui explique que vous pouvez avoir d'anciennes participations ou franchises déduites sur des remboursements plus récents.
Qui peut vous aider ?
Vous avez une question ? Vous souhaitez être accompagné(e) dans vos démarches ?
- Santé Info Droits: Ligne téléphonique créée par un collectif d'associations d'usagers pour fournir des informations juridiques ou sociales liées à la santé.
Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle.
En résumé, comprendre et suivre vos participations forfaitaires et franchises médicales vous permet d'éviter les surprises et de mieux gérer vos dépenses de santé. N'hésitez pas à consulter régulièrement votre compte ameli pour un suivi précis de vos remboursements.
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