Délai de carence et indemnités journalières CPAM pour Affection de Longue Durée (ALD)

La reconnaissance en Affection de Longue Durée (ALD) est une étape importante pour de nombreux patients atteints de maladies chroniques ou rares. L’Affection de Longue Durée, ou ALD, est une classification médicale établie par l’Assurance Maladie en France. Elle concerne des pathologies nécessitant des soins prolongés et coûteux. Il existe deux catégories principales : les ALD exonérantes, qui donnent droit à une prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie pour les soins en lien avec la pathologie, et les ALD dites « hors liste » pour des cas plus spécifiques.

Quels sont les bénéfices d’une reconnaissance en ALD ?

Obtenir une reconnaissance en ALD peut améliorer la gestion d’une maladie chronique ou rare. Voici les principaux bénéfices :

Prise en charge financière - Les soins en lien avec l’ALD exonérante sont remboursés à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale. Cela inclut les consultations, les examens, les médicaments, ou encore certains actes médicaux comme la kinésithérapie. Attention la prise en charge à 100 % ne vous dispense pas des franchises et participations forfaitaires pour les médicaments, consultations ou examens de laboratoire. Les dépassements d’honoraires ne sont pas couverts par l’ALD.
Prise en charge des transports - Elle n’est pas automatique car doit correspondre à certains critères et être en lien avec l’affection de longue durée uniquement pour les patients présentant une incapacité ou déficience au déplacement définies par le Référentiel de prescription des transports.
Un suivi plus structuré - Le médecin traitant joue un rôle central pour les patients en ALD. Un protocole de soins est élaboré garantissant un suivi adapté et coordonné. Ce document est également un outil pour les professionnels de santé, qui peuvent ainsi mieux accompagner le patient.
Reconnaissance administrative - Être reconnu en ALD permet de légitimer auprès des institutions, employeurs, ou autres organismes la réalité des contraintes liées à la maladie.
Exonération de jours de carence - Pour les salariés en ALD, l’arrêt de travail bénéficie d’un avantage important : il n’y a pas de jour de carence, sauf un seul jour tous les trois ans. Cela permet de garantir une continuité de revenus en cas d’arrêt maladie s’il est lié à l’affection reconnue.
Indemnités journalières non imposables - Les indemnités journalières versées lors d’un arrêt de travail en lien avec l’ALD exonérante ne sont pas soumises à l’impôt sur le revenu pour les salariés du secteur privé. Cet avantage n’est pas valable pour les fonctionnaires.
Réduction des ressources par la CAF - La CAF peut appliquer une réduction des ressources prises en compte dans le calcul des prestations après 6 mois d’arrêt de travail dans le cas d’une affection de longue durée.
Aménagement des horaires - Les employeurs ont l’obligation de libérer un salarié en ALD pour qu’il puisse se rendre à ses rendez-vous médicaux.

Qu’est-ce que le délai de carence pour les indemnités journalières CPAM en cas d’ALD ?

Les indemnités journalières versées au titre d'une affection de longue durée (ALD) sont soumises à une période de 3 jours de carence lors de la première constatation médicale (1 arrêt en rapport avec l'ALD), mais n'est retenue qu'une fois pour une période de 3 ans dont le point de départ est fixé par le service médical pour cette même affection. Si par exemple, votre arrêt ALD a débuté au 1er janvier 2021, la période de 3 ans se termine au 31 décembre 2023 (Art.L323-1,1° et art.R323-1, 2° et 3° du CSS).

Les arrêts initiaux prescrits après cette date seront soumis à la carence. Si vous êtes atteint de plusieurs affections de longue durée, un délai de carence doit être retenu pour le 1er arrêt de travail de chaque affection individualisée.

Cas particuliers et jurisprudence pratique

En cas de rechute ALD et avec moins d'un an de reprise depuis le dernier arrêt en rapport avec cette même affection, l'arrêt concerné est indemnisé à compter du 1er jour (pas de délai de carence). En ALD, le délai de carence (3 jours) n'est retenu que pour le premier arrêt de travail pour une même période de trois ans.

Cependant, certains assurés signalent des erreurs de décomptes : « Depuis des années mes arrêts de travail sont liés à mon Ald. Pour 2021 j'ai eu trois arrêts en lien avec mon Ald. Pour chaque arrêt trois jours de carence m'ont été retenus!! Un conseiller de la CPAM m'a confirmé qu'il y avait une erreur et qu'un service me contacterait sous 48 heures. »

Face à des désaccords ou des incompréhensions, plusieurs voies existent : contacter la caisse via la messagerie du compte ameli, faire un courrier au service Prestations en Espèces de votre CPAM ou effectuer une réclamation auprès de votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).

Indemnisation et règles générales des arrêts maladie

Un arrêt de travail pour maladie ouvre le droit à une indemnisation de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Les arrêts maladie sont indemnisés si le salarié consulte un médecin qui lui prescrit cet arrêt. À partir de là, le salarié en arrêt sera indemnisé à 50% par sa CPAM. Il n’existe pas de nombre de jours minimum pour se mettre en arrêt maladie. En revanche et sauf accord collectif contraire, un salarié en arrêt maladie doit attendre un délai de carence de 3 jours. À noter : les indemnités journalières sont versées pour chaque jour calendaire.

Un arrêt maladie classique peut ouvrir aux salariés jusqu’à 6 mois d’indemnités journalières. L’indemnisation pour une Affection de Longue Durée (ALD) est réservée aux salariés souffrants de pathologies reconnues comme telles. La liste est disponible à l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale ainsi que sur le site de l’Assurance maladie.

Un salarié souffrant d’une affection de longue durée (ALD) a droit à un arrêt maladie particulier. Cet arrêt s’enclenche après 6 mois de traitements et peut durer jusqu’à 3 ans. Les arrêts pour affection de longue durée ne souffrent pas de jours de carence. Le salarié est donc indemnisé normalement dès le 1er jour de l’arrêt.

Lire aussi: Qui finance la CPAM ?

les ALD, comment ça marche ?

Types d’ALD et implications pour la prise en charge

Il existe plusieurs catégories d’ALD exonérantes : ALD 30 (liste initiale), ALD 31 (« hors liste ») et ALD 32 (polypathologies).

ALD 30

Les ALD 30 comprennent une liste de 30 maladies, comme le diabète, les cancers, ou encore les hypoparathyroïdies d’origine génétiques, mais aussi d’autres affections graves. Si vous êtes atteint d’une ALD 30, vous pouvez déclarer à votre caisse d’Assurance maladie le nom de l'infirmier référent que vous avez choisi avec son accord. L'infirmier référent assure une mission de prévention, de suivi et de recours, en lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant.

ALD 31 (hors liste)

Ces maladies ne figurent pas sur la liste des ALD 30 mais évoluent sur une durée prévisible supérieure à 6 mois avec un traitement particulièrement coûteux. La prise en charge doit comprendre obligatoirement un traitement médicamenteux ou un appareillage et répondre à des critères (hospitalisation à venir, actes techniques médicaux répétés, actes biologiques répétés, soins paramédicaux fréquents et réguliers).

ALD 32 (polypathologies)

Le terme polypathologies est employé lorsque vous êtes atteint de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux.

Catégorie ALD	Caractéristique	Prise en charge
ALD 30	30 affections listées (ex : diabète, cancer)	Prise en charge 100% des soins liés à l'ALD
ALD 31	Hors liste, critères : traitements coûteux, >6 mois	Prise en charge 100% après validation
ALD 32	Polypathologies multiples	Prise en charge 100% selon protocole

Protocole de soins : rôle et fonctionnement

Le protocole de soins se traduit par un formulaire établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre ALD. Le protocole a une durée déterminée. Il permet la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale), après accord du médecin conseil de l'Assurance maladie. Il se compose de 3 volets : 1 est conservé par votre médecin traitant, 1 est pour le médecin conseil de l'Assurance maladie, 1 vous est destiné. Vous devrez signer ce protocole de soins et le présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à votre maladie.

À noter : dans certains cas, notamment lorsque le diagnostic est établi lors d'une hospitalisation ou dans un contexte d'urgence, un médecin autre que votre médecin traitant peut établir ce protocole de soins et donc faire cette demande.

Points pratiques et démarches

Pour les transports, une demande d’entente préalable doit être adressée au moins 15 jours avant à la CPAM si le déplacement est supérieur à 150 km aller pour un centre de référence éloigné du domicile.
Si vous estimez que le traitement apporté à votre dossier n'est pas satisfaisant, ou en cas d'incompréhension, vous avez la possibilité d'effectuer une réclamation auprès de votre caisse d'assurance maladie.
Le médecin conseil doit confirmer que l’arrêt est bien en rapport avec l’ALD car la CPAM ne connaît ni le motif de vos arrêts ni le motif de l’ALD sans cette validation.
La prise en charge par l’Assurance maladie des actes et prestations des ayants droit infectés par certains virus est protégée par le secret sur les relevés transmis aux représentants légaux.

Questions fréquentes

Que faire si la CPAM applique des jours de carence à tort ? - Contactez votre caisse via la messagerie du compte ameli, faites un courrier au service Prestations en Espèces de votre CPAM ou effectuez une réclamation.
Les indemnités journalières sont-elles imposables ? - Pour les salariés du secteur privé, les indemnités journalières versées pour une ALD exonérante ne sont pas soumises à l’impôt sur le revenu. Ce n’est pas valable pour les fonctionnaires.
Un employeur peut-il contester un arrêt de travail ? - L’employeur ne peut pas contester le bien-fondé médical de l’arrêt.
Combien de temps puis-je être en arrêt ? - Un arrêt maladie classique peut ouvrir jusqu’à 6 mois d’indemnités journalières ; un arrêt ALD peut durer jusqu’à 3 ans selon la situation et le protocole.

Pour toute question complémentaire en lien avec votre situation personnelle, il est recommandé d'interroger directement votre caisse primaire d'assurance maladie depuis la messagerie du compte ameli ou d'adresser un courrier au service compétent. En cas de doute sur la prescription ou la cohérence entre l'ALD et le motif d'arrêt, seule l'expertise médicale (médecin prescripteur et médecin conseil) permettra de clarifier la prise en charge.

balises: #Franchise