Le Fonctionnement du Forfait Forfaitaire CPAM : Comprendre Votre Participation aux Frais de Santé
Vous vous demandez si l'Assurance maladie (Sécurité sociale) prend en charge l'intégralité des frais médicaux ? Elle ne rembourse pas complètement les frais médicaux. En effet, une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 € pour certains actes lourds, participation forfaitaire de 2 €, franchises médicales. Cependant, des exceptions existent. Nous vous exposons ici les règles à connaître.
Le Ticket Modérateur
Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.
Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).
Montant du Ticket Modérateur
Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...). Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €.
Détail du calcul :
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- Tarif conventionnel: 30 €
- Prise en charge à 70 % par l'Assurance maladie : 21 €
- Montant du ticket modérateur : 9 €
Majoration du Ticket Modérateur
Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés. Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 21 €.
Détail du calcul :
- Tarif conventionnel : 30 €
- Prise en charge à 30 % par l'assurance maladie : 9 €
- Montant du ticket modérateur : 21 €
La majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.
Paiement du Ticket Modérateur
Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.
Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.
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Personnes Exonérées du Ticket Modérateur
Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.
La Participation Forfaitaire pour Actes Médicaux Lourds
Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €).
Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à 100 %. Par exemple :
- Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif
- Frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €.
Montant de la Participation Forfaitaire
Le forfait est de 24 €. Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.
Personnes Exonérées de la Participation Forfaitaire
Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé.
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Il s'agit notamment des personnes suivantes :
- Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)
- Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Nouveau-né hospitalisé
- Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
- Personne qui touche une pension d'invalidité
- Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
- Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.
Paiement de la Participation Forfaitaire
Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.
Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès d'elle.
La Participation Forfaitaire de 19,61 € aux Urgences
Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.
Montant de la Participation Forfaitaire Urgences
Le montant du forfait est de 19,61 €.
Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 8,49 € pour les assurés suivants :
- En affection de longue durée (ALD)
- Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3.
La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.
Personnes Exonérées de la Participation Forfaitaire Urgences
Le forfait ne s'applique pas quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :
- Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins
- Nouveau-nés de moins d’un mois
- Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
- Pensionné militaire ou pour invalidité.
Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :
- Donneur d'organes
- Victime d'un acte de terrorisme
- Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
- Mineur victime de sévices sexuels.
La Participation Forfaitaire de 2 €
Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées.
Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.
Montant de la Participation Forfaitaire de 2 €
La participation forfaitaire est de 2 €.
Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une année civile est de 50 €.
Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.
Exemple : Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de 8 € pour la consultation de ce médecin.
Personnes Exonérées de la Participation Forfaitaire de 2 €
La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :
- Enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire
- Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
- Invalides de guerre.
Paiement de la Participation Forfaitaire de 2 €
Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.
La participation forfaitaire de 2 € n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.
Les Franchises Médicales
Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :
- Médicaments
- Actes paramédicaux
- Transports sanitaires.
La franchise ne concerne pas :
- Les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation
- Les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation.
Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.
Montant des Franchises Médicales
Le montant de la franchise est de :
- 1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon)
- 1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour
- 4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour.
Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.
Personnes Exonérées des Franchises Médicales
La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :
- Enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
- Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
- Mineures pour la contraception notamment d'urgence
- Victimes du terrorisme
- Invalides de guerre.
Paiement des Franchises Médicales
Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.
Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.
Récapitulatif des Montants et Plafonds
| Type de Frais | Montant | Plafond Journalier | Plafond Annuel |
|---|---|---|---|
| Franchise Médicaments | 1 € par boîte | Aucun | 50 € |
| Franchise Actes Paramédicaux | 1 € par acte | 4 € | 50 € |
| Franchise Transports Sanitaires | 4 € par transport | 8 € | 50 € |
| Participation Forfaitaire 2 € | 2 € par acte/consultation | 8 € (4 actes max) | 50 € |
| Participation Forfaitaire Urgences | 19,61 € (ou 8,49 €) | N/A | N/A |
| Participation Forfaitaire Actes Lourds | 24 € | N/A | N/A |
Pourquoi l'Assurance Maladie Rembourse-t-elle Moins ?
Les mauvaises surprises, ou remboursements minorés, correspondent à votre contribution aux participations forfaitaires et aux franchises médicales. La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français. Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français.
Les participations forfaitaires de 2 € peuvent, comme les franchises, être récupérées sur l'ensemble des prestations d'assurance maladie, qu'il s'agisse des remboursements de soins ou des prestations en espèces (indemnités journalières, pensions d'invalidité, capital décès, frais funéraires, etc.).
L'Assurance Maladie dispose de 5 ans pour prélever les participations forfaitaires et les franchises. Le délai de prescription applicable à la participation forfaitaire et à la franchise est en conséquence celui de la prescription extinctive de droit commun fixée par le code civil, qui s'applique lorsque la loi ne prévoit pas de règle particulière en la matière. Ce qui explique que vous pouvez avoir d'anciennes participations ou franchises déduites sur des remboursements plus récents.
Comment Éviter les Mauvaises Surprises ?
Pour mieux comprendre ce qui a déjà été prélevé et ce qui doit l'être, vous pouvez consulter votre compte ameli. Rendez-vous dans vos paiements et constatez, au niveau de chacun de vos remboursements, les participations qui ont déjà été prélevées.
Depuis « Mes paiements », allez dans la rubrique « Participations forfaitaires et franchises ». Là, vous voyez le total des montants que vous avez payés sur l'année en cours.
Si tous vos frais de santé sont pris en charge en tiers payant et que vous n'avez pas l'occasion de percevoir de remboursement, les participations forfaitaires et les franchises doivent être réglées directement à l'Assurance Maladie. Vous pouvez effectuer votre paiement via le service Paiement des créances en ligne mis en place par l’Assurance Maladie.
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