Dossier TPE 1ère S : Diabète de type 1 — fonctionnement, causes, traitements

Le diabète sucré de type 1 est une maladie auto-immune dans laquelle le système immunitaire du patient attaque les cellules du pancréas qui sécrètent l’insuline et les détruit progressivement, ce qui finit par abolir la production d’insuline. Il est plus rare, il constitue moins de 10 % des cas de diabète. C’est une maladie qui apparaît plutôt jeune, souvent à l’adolescence ou chez le jeune adulte, parfois même chez le très jeune enfant. Sans insuline, la glycémie (le taux de sucre dans le sang) est trop élevée en permanence, ce qui est grave, on l’a vu.

La maladie se manifeste par un excès de sucre dans le sang, qui s’appelle l’hyperglycémie. Les signes évocateurs de diabète de type 1 les plus communs sont généralement une envie fréquente d’uriner, des urines abondantes (polyurie), une soif importante (polydipsie), une perte de poids couplée à un appétit important, une fatigue importante ainsi qu’une vision trouble. Ainsi, la présence d’un ou plusieurs de ces symptômes amène souvent le médecin traitant ou le pédiatre à réaliser les premiers examens (bandelette urinaire et glycémie capillaire, au bout du doigt).

Physiopathologie et causes

Il s’agit d’une maladie « auto-immune » : le système immunitaire du patient attaque les cellules du pancréas qui sécrètent l’insuline et les détruit progressivement, ce qui finit par abolir la production d’insuline. Le diabète sucré de type 1 fait partie des syndromes poly-endocrinens auto-immuns (PEAI). Chez les patients diabétiques, on évalue l'efficacité des mesures mises en œuvre en suivant régulièrement le pourcentage d'hémoglobine glyquée dans le sang (HbA1c, une forme d'hémoglobine sur laquelle des molécules de sucre sont fixées).

Souvent, pour le diagnostic de diabète, la glycémie veineuse est élevée, souvent > 3 g/l. ± Dosage des anticorps : 5 anticorps principaux ont été identifiés (97% des cas). Il existe aussi des formes particulières, comme le diabète cétosique du sujet noir (diabète de type 1 sans auto-anticorps) : décompensation cétosique initiale à traiter par insuline, puis possibilité d’arrêt de l’insulinothérapie dans 50% des cas.

Prise en charge initiale et éducation thérapeutique

Lorsqu’une personne reçoit un diagnostic de diabète de type 1, elle est systématiquement hospitalisée pour mettre en place le traitement. Le parcours de soins du patient démarre donc toujours lors d’un séjour à l'hôpital. L’hospitalisation commence avec un bilan initial complet, prescrit par un diabétologue ou un pédiatre formé à la prise en charge du diabète. Après la mise en route de l’insuline à l’hôpital, puis tout au long de l’année, l’évolution de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) est surveillée.

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Cette hospitalisation lui permet également d’apprendre à prendre en charge son traitement dans tous ses aspects : auto-injection de l’insuline, autosurveillance de la glycémie, adaptation de l’alimentation et du traitement à l’activité physique, etc. L’éducation thérapeutique est assurée par l’ensemble de l’équipe soignante : médecins, infirmières, diététiciennes, etc. Cette démarche éducative est essentielle et elle doit être régulièrement entretenue tout au long de la maladie. En effet, les séances d’éducation thérapeutique sont personnalisées et permettent d’identifier et de corriger des lacunes de savoir qui pourraient avoir un impact négatif sur le traitement et l’évolution de la maladie.

Traitements actuels

Le traitement du diabète de type 1 repose sur l’administration d'insuline par injection sous-cutanée (sous la peau). Le traitement du diabète de type 1 repose sur l’injection d’insuline, une alimentation équilibrée, et la pratique d'une activité physique régulière. Son objectif est de maintenir le taux sanguin de sucre dans les valeurs normales, de prévenir les complications et de maintenir un poids raisonnable.

Contrairement au traitement du diabète de type 2, les médicaments antidiabétiques oraux (pris par la bouche) n'ont pas d'efficacité démontrée dans le diabète de type 1. Les pompes portables permettent une injection continue d’insuline rapide (humaine ou analogue). Dose : variable selon chaque patient ! En général, moins de 1 U/kg/jour. - En situation de jeun, ne jamais arrêter l’insuline (risque d’acido-cétose).

Son efficacité est mesurée en suivant régulièrement le pourcentage d'hémoglobine glyquée dans le sang, une forme particulière d'hémoglobine. Chez les patients diabétiques, on évalue l'efficacité des mesures mises en œuvre en suivant régulièrement le pourcentage d'hémoglobine glyquée dans le sang (HbA1c, une forme d'hémoglobine sur laquelle des molécules de sucre sont fixées). Le taux sanguin d'HbA1c reflète le taux de sucre dans le sang pendant les six dernières semaines. Une personne qui ne souffre pas de diabète a un taux d'HbA1c inférieur à 5,5 %.

Suivi médical et prévention des complications

Pour s’assurer du bon équilibre du diabète tout au long de leur vie, un suivi régulier est donc indispensable dès les premiers jours de découverte du diabète. La mise en place d’un suivi médical chez le diabétologue en collaboration avec d’autres professionnels de santé pour assurer les surveillances annuelles du diabète est nécessaire dans le cadre du DT1. Ce suivi est très important pour prévenir les complications possibles du diabète.

Les complications ophtalmiques peuvent être surveillées grâce à un rendez-vous chez un ophtalmologue au moins 1 fois par an. En effet, sur le long terme, le diabète de type 1 peut entraîner des maladies oculaires telles que la rétinopathie diabétique, provoquées par l’atteinte des vaisseaux de l’œil appelées microangiopathies.
La surveillance régulière de la tension artérielle, la surveillance du taux de cholestérol et la réalisation d’un ECG de repos chaque année, contribue à déceler d’éventuelles complications cardiovasculaires. La prévention des complications cardiovasculaires liées au diabète de type 1 peut nécessiter la mise en place de traitements spécifiques : contre l'excès de cholestérol et contre l'hypertension artérielle, en particulier.
Pour détecter d’éventuelles complications rénales, un suivi une fois par an ou plus (selon l’état de santé du patient) est indiqué. En effet, les reins ont pour fonction principale de filtrer le sang pour éliminer tous les déchets de notre organisme.
Les “neuropathies” sont des complications neurologiques, c'est-à-dire une atteinte des nerfs, à surveiller tous les ans. Elles se situent le plus souvent au niveau des membres inférieurs (les jambes et les pieds). Les atteintes des nerfs peuvent être asymptomatiques ou au contraire, s’accompagner de signes tels que des orteils engourdis, des fourmillements ou bien des sensations de brûlures.
Les complications podologiques surviennent lorsque le diabète est déséquilibré, il est donc nécessaire de surveiller ses pieds régulièrement, et notamment à chaque visite médicale. Pour une surveillance optimale et adaptée à chaque patient, il existe ce que l’on appelle la gradation du pied diabétique. Elle démarre du grade 0 au grade 3, zéro désignant l’absence de complication neuropathique (il n’y a pas de perte de sensibilité) et trois étant le grade le plus élevé avec des complications sévères (un antécédent d’ulcération et/ou parfois d’amputation).
Les complications dentaires sont fréquentes chez les personnes diabétiques. En effet, un déséquilibre glycémique entraîne une salive sucrée qui peut favoriser l’apparition de caries, de gingivites ou bien de parodontites.

La gradation annuelle du risque est réalisée par le médecin, l’infirmière ou le podologue. Selon les grades de risque, les soins podologiques sont remboursés ou non. C’est le cas notamment pour les grades 2 et 3, avec respectivement jusqu’à 5 ou 8 séances remboursées par l’assurance maladie.

Soutien psychologique et vie quotidienne

Le diabète est une maladie chronique qui impose des contraintes tout au long de la vie, au patient comme à ses proches. Pour un meilleur suivi du traitement et un meilleur contrôle de la glycémie à long terme, il est essentiel qu'un soutien psychologique soit assuré lorsque le besoin s'en fait sentir. En plus de l’éducation thérapeutique réalisée au début de la maladie, tous les patients DT1 peuvent bénéficier d’ateliers individuels et/ou collectifs à l’hôpital ou au sein d’associations de patients au cours de leur vie.

Avancées thérapeutiques : greffe d’îlots et cellules souches

Un objectif est de s’affranchir du prélèvement sur donneur, en produisant en culture des cellules sécrétrices d’insuline à partir de cellules souches. Un essai clinique est en cours dans 14 centres dans le monde. Évidemment le CHU de Lille y participe activement. Mais il faudra probablement de nombreuses années pour valider cette approche très innovante.

L’idée, c’est de remplacer les cellules du pancréas qui ont disparu en greffant les cellules qui produisent l’insuline provenant d’un donneur décédé. En 2021 la Haute Autorité de santé a donné son feu vert pour l’application clinique en France. On prélève d’abord, sur un donneur décédé en état de mort cérébrale, le pancréas. Il faut ensuite en extraire les cellules bêta, qui sécrètent l’insuline. Ces cellules particulières forment dans le pancréas des îlots disséminés, constitués chacun à peu près de 1 000 cellules.

Il y a environ 500 000 îlots dans un pancréas et il en faut au moins 200 000 pour une greffe. Une fois isolés, purifiés, ils tiennent dans un dé à coudre. Il y a un contrôle qualité et ces cellules sont prêtes à être implantées chez le receveur diabétique. Comme ce sont des cellules et non un organe, il est théoriquement possible de les implanter n’importe où dans le corps. Après différents essais, c’est le foie qui a été choisi comme étant la meilleure destination : le chirurgien installe un petit cathéter (un tube très fin) dans la veine porte, qui arrive au foie, et injecte les îlots en une demi-heure, en perfusion. Arrivés dans l’organe, les îlots s’installent et se vascularisent grâce à l’environnement très favorable du foie.

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Avec une seule greffe le résultat est souvent insuffisant, probablement parce que les îlots ne sont pas toujours de qualité égale et que beaucoup de cellules meurent. Le Pr Pattou a donc eu l’idée de faire 2 ou 3 greffes chez le même patient, et là ça a été un vrai succès. Aujourd’hui encore c’est l’équipe lilloise qui a les meilleurs taux de réussite dans le monde. Par la suite, il faut quelques mois au malade pour retrouver un taux de sucre sanguin normal et arrêter les injections d’insuline. Récemment l’équipe a démontré que cette greffe d’îlots corrige le diabète de type 1 pendant au moins 10 ans, ce qui est extraordinaire !

Je précise quand même qu’il faut un traitement immunosuppresseur (qui supprime l’immunité du receveur) pour qu’il n’y ait pas de rejet de greffe. C’est ce qui limite l’accès à cette greffe d’îlots, car c’est parfois difficile à supporter, il y a des effets secondaires.

Points pratiques à retenir pour la prise en charge

Ne jamais arrêter l’insuline en situation de jeun (risque d’acido-cétose).
Suivi régulier de l’HbA1c pour évaluer l’équilibre glycémique sur plusieurs semaines.
Hospitalisation initiale indispensable pour mise en place du traitement et éducation thérapeutique.
Surveillances annuelles (ophtalmologie, ECG, bilan rénal, pieds, neuropathie, bilan dentaire).
Adaptation individuelle des doses d’insuline et recours possible à une pompe à insuline.

Zoom sur la greffe d'ilots

Ressources et références cliniques

Pour plus de simplicité, nous avons lié ce ref. à toutes les fiches d'endocrinologie. CEEDMM - Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte - Complications (Réf. d’Endocrinologie - 2019). Diabète de type 1 chez l’adulte (Guide maladie chr. - HAS, 2014). Diabète de type 1 chez l’enfant et l’adolescent (Guide maladie chr. - HAS, 2014).

Résumé : Détecter une éventuelle infection de la plaie et évaluer sa gravité afin d'organiser des soins pluriprofessionnels adaptés réduisent le risque de complication. Suppression de l'appui sur la plaie, ablation des tissus morts et protection par des pansements, antibiotique oral dès qu'une infection est détectée.

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