Fonctionnement et sécurisation de la dotation annuelle de financement en psychiatrie en France

Depuis une quarantaine d’années, l’Assurance Maladie assurait le financement de la psychiatrie sous forme de versement aux établissements d’une dotation annuelle de financement (DAF). Le montant était figé (sauf revalorisations annuelles à la marge, liées notamment à des mesures salariales), ce qui induisait des scléroses et des inégalités. S’agissant de la variable de l’activité, un dispositif de sécurisation s’applique sur la période 2023 - 2025. Le montant cumulé annuel de la Dotation populationnelle (DotPop) et de la Dotation à la file active (DFA) ne peut être inférieur au montant de la dotation annuelle de financement notifié précédemment.

Répartition et objectif des dotations

Dotation populationnelle (DotPop - 79.7%) : construite sur des critères populationnels afin d’assurer une meilleure équité de financement entre les régions. Durant les trois prochaines années, aucun établissement ne sera perdant du fait de la mise en œuvre de la réforme. Par conséquent, cette période de transition devient une opportunité pour les établissements de santé mentale. Outre qu'elle entérine le dégel intégral des crédits mis en réserve, la troisième circulaire tarifaire 2018 confirme les 50 M€ de soutien accordés à la psychiatrie et les 16 M€ aux SSR. Elle accorde également 133 M€ aux établissements en difficulté et 267,8 M€ à l'investissement hospitalier. Hospimedia fait le point.

En complément d'un arrêté paru le 30 décembre au Journal officiel réévaluant les dotations régionales de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac), une nouvelle circulaire tarifaire détaille leur affectation pour l'exercice 2018. Ce texte, dont Hospimedia a obtenu copie, le troisième de l'année après la circulaire originelle diffusée fin avril puis la seconde début novembre, entérine le dégel intégral et d'une seule traite des 415 millions d'euros mis en réserve début 2018, comme évoqué début décembre par la ministre des Solidarités et de la santé, Agnès Buzyn. Parmi les sommes ainsi octroyées, 50 M€ viennent en soutien à la psychiatrie, là aussi conformément à l'annonce ministérielle intervenue le 21 décembre. À ce titre, « 46 M€ de crédits reconductibles sont à destination des établissements publics et privés non lucratifs financés sous dotation annuelle de financement (Daf), indiquent les pouvoirs publics. Les 4 M€ restants sont à destination des établissements privés lucratifs et non lucratifs financés sous objectif quantifié national (OQN). » Étant entendu que ces mêmes 4 M€ sont, pour 2018, alloués de manière « non reconductibles » mais seront « intégrés de manière pérenne dans les prix de journée » dans le cadre de la campagne tarifaire 2019.

Évolution du financement et nouveau modèle

Depuis le premier janvier 2022, les établissements du champ psychiatrie sont financés via un nouveau modèle de financement. En 2022, année de transition vers le nouveau modèle, tous les établissements, quel que soit leur mode de financement antérieur, ont été financés via une seule dotation : la dotation provisionnelle, d’un montant au moins égal aux recettes 2021. A l’issue de la campagne budgétaire 2022, le nouveau modèle de financement a été appliqué « à blanc » de manière rétrospective à tous les établissements. Pour les établissements pour lesquels le total du modèle à blanc était supérieur à la dotation provisionnelle, un montant complémentaire a été versé.

• un financement alloué par les régions intégralement en dotation, via la dotation annuelle de financement (DAF). • un financement alloué à l’activité à l’aide des tarifs définis par prestation et discipline médico-taritaire. 23,3 milliards d’euros, soit 14 % des dépenses totales de l’assurance maladie : c’est ce que représente la prise en charge des soins liés aux « maladies psychiatriques » et aux « traitements chroniques par psychotropes ». Cette offre de soins psychiatriques est, en France, très majoritairement publique. Ces modes de financement hétérogènes induisaient des organisations et des moyens de prise en charge différents entre secteur public et secteur privé.

Impact et objectifs de la réforme

Le prix de journée lié à l’OQN exerçait ainsi une pression sur les taux d’occupation, n’encourageant pas les établissements à se tourner vers les alternatives ambulatoires à l’hospitalisation. En introduisant une réforme du financement du secteur psychiatrique, le gouvernement a souhaité promouvoir un mode de financement commun à toutes les structures de psychiatrie, qu’elles soient publiques ou privées. Dans son dernier rapport annuel sur la sécurité sociale, la Cour des comptes a pris position en faveur de la réforme du financement de la psychiatrie. La réforme du financement de la santé mentale n’est toutefois pas sans susciter quelques craintes. Il lui est reproché d’inciter les établissements à privilégier l’efficience des soins et leur rentabilité économique en multipliant le nombre de patients reçus, tout cela au détriment d’un temps de suivi au long cours.

Structure du financement et sécurisation transitoire

Le financement de l’activité de Psychiatrie dépend du secteur de financement. La dotation annuelle de financement (DAF) est une enveloppe budgétaire globale attribuée par année civile. Pour chaque enveloppe, le ministère détermine un plafond de ressources par région selon un arrêté « DR ». Le financement est alloué à l’activité à l’aide des tarifs définis par prestation et discipline médico-tarifaire. L’État fixe un taux d’évolution des tarifs par région et par champ. L'Instruction n° DGOS/R4/2024/35 du 5 avril 2024 relative aux compartiments régionaux du modèle de financement de la psychiatrie est parue au BO du 15 avril 2024. Durant la période transitoire 2023-2025, la dotation populationnelle est sécurisée. La réforme des financements des centres hospitaliers psychiatriques annoncée en avril a finalement vu le jour via le décret du 30 septembre 2021. Chaque année, après le vote de la loi de financement de la sécurité sociale, sont fixées, au niveau gouvernemental et sur la base des coûts de l’année précédente, les dotations régionales par ARS puis par établissement. La principale dotation est la populationnelle, à hauteur de 80% des financements. Elle est fixée sur la base de critères pondérés et révisés tous les 5 ans, comme la population, le taux de pauvreté, l’offre de soin existante, etc. Promise en 2012, c’est presque 10 ans après que la mise en place de la tarification d’activité pour les soins psychiatriques se concrétise.

Le décret prévoit une dotation de file active, dite « activité », sur le même modèle que les activités de MCO financées par la tarification de l’activité. Pour rappel, le financement de la psychiatrie est désormais composé de plusieurs compartiments, la dotation populationnelle (DotPop) et la dotation à la file active (DFA) concentrant plus de 90% des financements des établissements. Pendant les trois premières années de la réforme (2023 à 2025), les dotations populationnelle et à file active ont été sécurisées, dans le sens où les établissements ne pouvaient pas percevoir un financement inférieur à celui de l'année précédente. Néanmoins, dans le même temps, le dynamisme des financements est limité par le niveau de sécurisation très élevé sur les deux compartiments principaux du modèle.

DotPop 79.7% et DFA: répartition vers les régions selon des critères populationnels et d’activité.
Sécurité des montants pendant 2023-2025 pour éviter les pertes liées à la transition.
Intégration du financement hospitalier à travers l’investissement et le soutien régional.

Actualités et avis techniques

La DGOS rappelle que l’allocation populationnelle devra prendre en compte les activités réalisées par les établissements qui ne peuvent pas être financées selon une stricte logique populationnelle du fait de leurs caractéristiques ou des territoires. La section psychiatrie du CCAR émet un avis sur les critères retenus pour la répartition de la dotation populationnelle entre les établissements et ne se prononce pas sur les montants, restant informée a posteriori de l’allocation définitive. Des modélisations peuvent être proposées par les ARS dans le cadre des travaux techniques. La période transitoire 2023-2025 sécurise les dotations, tandis que la réforme des financements des centres hospitaliers psychiatriques poursuit son chemin.

Enjeux et perspectives

La réforme vise à réduire les inégalités entre régions et à homogénéiser les modes de financement pour favoriser une prise en charge cohérente entre secteur public et privé. Elle s’inscrit dans une logique de durabilité et d’équité budgétaire, tout en garantissant une sécurité financière pour les établissements pendant la période de transition.

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