Dotation Globale de Financement des ESMS: Définition et Calcul

La dotation globale (DG) est une enveloppe de fonctionnement annuelle et limitative attribuée aux établissements publics de santé et aux établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH) depuis 1983.

Initialement, elle était calculée en fonction du nombre de journées et reconduite chaque année sur la base de l'exercice précédent, modulée d'un taux directeur de croissance des dépenses hospitalières. Parallèlement, les établissements de santé privés à but lucratif facturaient directement à l'assurance maladie des forfaits de prestations (rémunération de la structure) et des actes (rémunérations des professionnels de santé libéraux), sur la base de tarifs historiques, variables géographiquement et négociés avec les agences régionales de l'hospitalisation (ARH).

Le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) permet de classer le séjour de chaque patient au sein d'un « groupe homogène de malades » (GHM) auquel est associé un (ou parfois plusieurs) « groupe(s) homogène(s) de séjour » (GHS).

Afin d'ajuster au mieux le dispositif aux besoins et aux attentes des établissements, le mécanisme de montée en charge de la T2A dans le secteur ex-DG est aligné sur celui du secteur privé depuis le 1er janvier 2008. Concrètement, l'établissement devait disposer au 1er janvier 2008 du même montant de recettes que celui dont il aurait disposé dans le dispositif auparavant en vigueur (c'est-à-dire un montant de recettes composé d'une part issue de l'application des tarifs et d'une DAC).

Le dispositif de convergence intra-sectorielle, inscrit dès la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2004, se poursuit. Cette convergence intra-sectorielle assure l'équité dans le financement des établissements de santé : une pathologie = un tarif unique. Ces listes font l'objet de mises à jour régulières, par arrêté du ministre en charge de la santé et sur recommandations du conseil de l'hospitalisation. Elle suppose par ailleurs la détermination de la séquence de soins la plus appropriée (séjour, semaine, journée ou modèle mixte).

L'extension du modèle T2A au champ de la psychiatrie est en cours d'étude. Cependant, cette discipline présente beaucoup de spécificités notamment en termes d'atomisation des structures, d'organisation territoriale, de poids des soins ambulatoires, de juxtaposition et de chevauchement des modes de prise en charge. Un effort tout particulier a été porté en 2007 sur la montée en charge du nouveau recueil d'activité, le résumé d'information médicale en psychiatrie (RIM-P).

Le financement de la péréquation par prélèvement sur la dotation de compensation des EPCI

Le Fonds de Financement des ESMS

À quoi sert le fonds de financement des établissements et services médico-sociaux (ESMS) ? Le fonds de financement des ESMS englobe les frais de fonctionnement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour les personnes âgées et les personnes handicapées, conformément à l'objectif global de dépenses médico-sociales (OGD), ainsi que le concours aux dépenses des départements destiné à compensé les coûts de mise en œuvre de certaines revalorisations salariales des structures que ces derniers financent intégralement.

Concrètement, cette enveloppe finance :

Les charges d’exploitation des structures relevant du périmètre de la branche autonomie - celles qui existent déjà et celles qui sont créées chaque année. Cela comprend par exemple les salaires des professionnels des ESMS et l’augmentation du nombre de professionnels en EHPAD (objectif de création de 50 000 ETP à l’horizon 2030), mais aussi l’augmentation des dotations au regard de l’évolution générale des prix, des actions spécifiques telles que la coordination des activités d’aide et de soins pour les services intervenant à domicile, ou encore le renforcement des accompagnements pour les résidents d’EHPAD atteints de maladies neurodégénératives grâce aux « pôles d'activités et de soins adaptés » (PASA), etc.
Les revalorisations salariales des professionnels, notamment celles déployées dans le cadre du Ségur de la santé et progressivement enrichies et étendues à d’autres professionnels que ceux des seuls EHPAD ;
La diversification de l’offre pour les personnes telle que :
- le repérage et l’accompagnement précoces pour les enfants de 0 à 6 ans,
- la création de pôles d’appui à la scolarité, renforcés par des personnels médico-sociaux, pour déterminer et mettre en place des solutions immédiates pour les élèves à besoins éducatifs particuliers,
- le plan de création de 50 000 solutions et de transformation de l’offre,
- la création de nouvelles places en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), des centres de ressource territoriaux pour les personnes âgées,
- le développement de l’accueil temporaire pour les personnes âgées sortant d’hospitalisation et plus largement d’une offre de répit : plateformes de répit, accueil de jour, hébergement temporaire, etc.

D’autres financements existent spécifiquement pour l’aide à domicile, qui ne figurent pas dans le « Fonds de financement des ESMS ». Outre les concours destinés à compenser en partie les dépenses d’APA et de PCH des départements, il s’agit notamment des montants versés pour améliorer la solvabilisation de l’activité des services d’aide à domicile : compensation intégrale du surcoût induit par la mise en œuvre d’un tarif horaire minimal (« tarif plancher »), compensation intégrale du surcoût induit par la mise en œuvre d’une « dotation complémentaire » permettant aux départements de financer des actions d’amélioration de la qualité des accompagnements par les services d’aide à domicile, contribution à certaines revalorisations salariales, etc. : au total, c’est près d’un milliard d’euros qui est apporté par la CNSA aux départements au côté des financements de l’APA et de la PCH pour l’amélioration du financement de l’aide à domicile.

La répartition entre les agences régionales de santé des montants prévus pour installer de nouvelles places repose sur des critères adoptés par le Conseil de la CNSA. Ces critères ont pour objectif de réduire progressivement les disparités d’équipement entre les départements.

Distribution du Fonds de Financement

Comment ce fonds de financement est-il distribué ? En lien avec la CNSA, le ministère en charge des solidarités fixe les orientations annuelles pour l’exercice budgétaire dans les établissements et services accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées. Elles sont publiées dans une instruction budgétaire.

Une fois l’instruction budgétaire publiée, la directrice de la CNSA notifie à chaque directeur d’ARS le montant de la dotation régionale qu’il pourra dédier au financement des établissements et services médico-sociaux de son territoire. L’ARS dispose alors de deux mois pour adresser à chaque établissement ou service une décision tarifaire qui permettra, parallèlement à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), de connaitre le montant que celle-ci doit verser à la structure et pour quels types de charges.

À noter

Durant cette même période, les établissements et services ayant signé un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) doivent établir leur prévision de recettes et de dépenses (EPRD) qui sera validée par leur financeur (ARS et conseil départemental le cas échéant).

Les dépenses prévues par les établissements et services sous CPOM doivent être conformes aux recettes allouées par les financeurs pour l’année concernée.

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La campagne budgétaire se clôture par différentes actions :

Pour les établissements et services médico-sociaux

Pour les établissements et services médico-sociaux, il s’agit notamment de formaliser leur compte administratif ou l’état réalisé des recettes et des dépenses pour l’année qui vient de s’achever. Les fichiers concernés seront déposés en ligne sur une plateforme dédiée, mise à leur disposition par la CNSA, ainsi qu’à celle des tarificateurs (plateformes « ImportCA » et « ImportERRD »).

Pour les agences régionales de santé

Les ARS consolident le détail des mesures allouées aux ESMS tout au long de l’année, en lien avec la CNSA, qui valide le niveau final des dépenses.

Enfin, le niveau final de consommation de l’OGD est arrêté par la CNAM (Caisse nationale d’assurance maladie) dans le cadre de sa clôture comptable et après échanges avec la CNSA.

Pour la CNSA

Les comptes de la branche autonomie sont certifiés par la Cour des comptes. Le fonds de financement des ESMS fait partie des thèmes qu’elle contrôle avec attention.

Suivi des Financements par la CNSA

Comment la CNSA assure-t-elle le suivi de ces financements ? Chaque mois, la CNSA assure le suivi de la consommation de l'objectif global des dépenses (OGD). Elle consolide les montants versés par les CPAM et projette le niveau de consommation de l'OGD prévu pour l'ensemble de l'exercice comptable.

Ce suivi repose principalement sur l'exploitation des données du système national de données de santé (SNDS), complétées par un modèle de projection statistique. Les versements sont également comparés aux données de tarification centralisées dans le flux HAPI de l’application SIDOBA.

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