Exonération de la Franchise Médicale et Participation Forfaitaire : Conditions et Explications
Tous les assurés ne savent pas s’ils sont concernés ou non par la participation forfaitaire en santé. Il est important de comprendre cette contribution pour vos remboursements.
La participation forfaitaire et la franchise médicale sont des concepts importants du système de santé français. La franchise médicale est un concept relativement nouveau en France.
Cet article vous explique en détail qui est concerné, qui est exonéré, quels sont les montants et comment se déroule le paiement.
Qu'est-ce que la Participation Forfaitaire ?
La participation forfaitaire est une somme déduite des remboursements effectués par l’Assurance Maladie Obligatoire pour toutes les consultations réalisées par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie depuis le 1er janvier 2005.
Qu'est-ce que la Franchise Médicale ?
La franchise médicale est une somme déduite des remboursements effectués par l’Assurance Maladie Obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux (hors hospitalisation) et les transports sanitaires (hors urgence) depuis le 1er janvier 2008.
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La franchise médicale, mise en place depuis le 1er janvier 2008 par l'article 52 de la loi n°2007-1786, est un prélèvement à la charge des assurés opéré par l'Assurance maladie. Il est effectué sur le remboursement des médicaments, des actes paramédicaux et transports sanitaires. Ce prélèvement a pour but de limiter le déficit budgétaire de l'Assurance maladie.
Les véhicules sur lesquels s'appliquent la franchise médicale sont : les taxis conventionnés, les véhicules sanitaires et les ambulances.
Franchise médicale et ticket modérateur
La franchise médicale est à distinguer de la participation forfaitaire qui elle est appliquée lors de consultations chez un médecin généraliste ou spécialisé. Elle est notamment prélevée lors d'examen de radiologies ou à la suite d'analyses de biologie médicale.
La franchise médicale ne fait pas partie du ticket modérateur. Le ticket modérateur ne représente que le reste à payer par l'assuré une fois le remboursement de l'Assurance maladie réalisé.
Il convient de ne pas confondre la franchise médicale et le forfait hospitalier. Ce dernier est appliqué sur les frais d'hébergement et d'entretien durant une hospitalisation. Pour le forfait hospitalier, l'assuré doit régler 20 euros par jour dans les services de médecine, chirurgie ou obstétrique en hôpital ou en clinique et de 15 euros par jour en service psychiatrique d'un établissement de santé.
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Qui est Concerné par la Participation Forfaitaire et la Franchise Médicale ?
Afin de responsabiliser les assurés, dans le but d’empêcher la surconsommation médicale et de préserver le système de santé, la participation forfaitaire et la franchise médicale sont à la charge de tous les patients âgés de 18 ans et plus.
Qui est Exonéré de la Participation Forfaitaire et de la Franchise Médicale ?
La participation forfaitaire et la franchise médicale ne concernent pas :
- Les patients de moins de 18 ans
- Les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu’au 12ème jour qui suit l’accouchement
- Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ou de l’Aide Médicale de l’Etat (AME)
- Les titulaires d’une pension visés à l’article L.115 du Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre pour les soins délivrés gratuitement par l’Etat et liés à l’infirmité donnant lieu à pension.
Ajoutons aussi les titulaires d’une pension faisant partie des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre.
Cela signifie que ces personnes n’ont pas à payer ce montant lors de leurs soins courants.
Qu’est-ce que la participation forfaitaire et la franchise médicale ? #consomag
Modalités de Paiement
Pour payer la participation forfaitaire 2024, tout dépend de si vous bénéficiez du tiers payant ou non.
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Plusieurs modalités de paiement :
- Vous avez bénéficié du tiers payant: le montant de la franchise et de la participation forfaitaire sera déduit sur vos prochains remboursements.
- Vous n’avez pas bénéficié du tiers payant: le montant de la franchise et de la participation forfaitaire est automatiquement déduit de votre remboursement.
Tout d’abord, si vous ne bénéficiez pas du tiers payant, elle est déduite de vos remboursements automatiquement.
Par ailleurs, si vous bénéficiez du tiers payant, cela signifie que vous n’avez pas à avancer les frais pour la part remboursée par l’Assurance maladie. Dans ce cas, le montant de la participation sera déduit d’un remboursement ultérieur.
Si un assuré ne bénéficie pas du tiers payant, il devra s'acquitter des frais liés aux médicaments et soins effectués. La franchise médicale sera alors soustraite des remboursements réalisés par l'Assurance maladie.
Dans certaines situations, l’assuré peut régler directement la participation forfaitaire à l’Assurance maladie. Dans ce cas, un courrier est adressé avec un avis de sommes à payer qui indique comment vous en acquitter.
Si la franchise médicale ne peut être déduite, son paiement, ainsi que celui de la participation forfaitaire, vous sera demandé directement par l'Assurance maladie. Un courrier sera envoyé à l'assuré afin de lui faire savoir quelles démarches sont possibles pour régulariser sa situation (par virement bancaire, paiement en ligne ou chèque).
Précisons que l’organisme dispose de 5 ans pour récupérer le solde des montants de participation forfaitaire. Il doit le faire auprès de la CPAM de l’assuré.
Plafonds et Montants
Plusieurs plafonds existent en termes de franchise médicale. Un premier plafond annuel a été fixé à 50 euros. Au-delà, aucune franchise médicale ne pourra être prélevée aux assurés.
Un plafond journalier existe par ailleurs. Il s'applique sur les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Il permet de restreindre le nombre de fois qu'un assuré doit s'affranchir de la franchise médicale au cours d'une même journée.
Le plafond maximum de la franchise médicale est de 50 € par an maximum et de 4 € par jour.
À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.
Les plafonds de la franchise médicale et de la participation forfaitaire sont de 50 euros par an et par personne chacune. Le plafond total peut donc s'élever à 100 euros.
Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.
Le montant du ticket modérateur dépend de la base de remboursement des médicaments ou des soins effectués. Le ticket modérateur est soustrait du montant des remboursements.
Remboursement
À noter que la participation n’est pas remboursée par les compagnies d’assurance santé. Vous pouvez toutefois vous renseigner auprès de votre mutuelle.
Les participations forfaitaires et les franchises médicales ne sont pas remboursables par les complémentaires santé « responsables » comme la Mutuelle MOS et restent donc à votre charge.
La franchise médicale n'est ni remboursée par les mutuelles santé, ni par la Sécurité sociale, ni par les complémentaires santé.
Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle.
Certains frais médicaux ne peuvent être remboursées dans leur intégralité ni par votre centre de sécurité sociale ni par votre complémentaire santé.
Mutuelle Santé
Vous pouvez tout de même trouver une mutuelle efficace pour limiter votre reste à charge. Pour cela, nous vous recommandons d’utiliser un comparateur de mutuelle santé comme Mon Gustave. C’est gratuit et sans engagement.
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