Financement de la Santé : Définition et Enjeux
L'économie de la santé est l'application des concepts et des méthodes économiques aux domaines médical et socio-sanitaire. Elle évalue le coût de la santé et son incidence sur l'économie générale, le budget national et des ménages, la gestion des entreprises et la politique sociale.
Les économistes considèrent l'article de K. J. Arrow, « Incertitude et Économie du bien-être en santé », paru en 1963, comme l'acte fondateur de l'économie de la santé. L’interdisciplinarité est une des caractéristiques de cette discipline qui entretient de nombreux liens avec l’épidémiologie, les sciences humaines et sociales, et les diverses branches du domaine médical. Au cours des cinquante dernières années, l’économie de la santé a donc connu un développement considérable fondé, entre autres, sur une plus grande disponibilité des données et, peut-être surtout, sur la croissance soutenue des dépenses de santé.
L'économie de la santé s’est développée autour de deux composantes majeures, distinctes mais complémentaires : l’analyse du comportement des acteurs (behavioral science) et la recherche d’instruments d’analyse et d’action adaptés aux caractéristiques économiques du bien santé.
Plus récemment, on a assisté à l'adoption progressive, voire à la généralisation, de la rationalité économique dans le monde médical. Si, en 1963, Arrow soulignait que « la croyance selon laquelle l’éthique de la médecine requiert un traitement indépendant de la disposition à payer du patient est fortement ancrée », autrement dit que « la santé n’a pas de prix », il rappelait également qu’« un temps viendra où l’éthique médicale devra être considérée à la lumière sévère de l’économie ».
Aussi les arbitrages se font ou se feront autour des questions suivantes :
Lire aussi: Formation Continue des Cadres de Santé en France
- Quelle est l’efficacité de la dépense en matière de santé ?
- Comment évaluer la performance des systèmes de santé et comment les orienter, les piloter ?
La crise de COVID-19, qui a touché le monde à partir de 2020, a contribué à développer et à populariser les thématiques propres à l’économie de la santé. En 2020, l’Organisation mondiale de la santé a créé un « Conseil sur l’économie de la santé pour tous », comprenant des économistes, mais aussi de nombreux scientifiques d’autres disciplines.
Les Dépenses de Santé en France
En France, les dépenses de santé, que l’on appelle plus précisément « dépenses courantes de santé », représentent environ 10 % du PIB en 2023. L’effort d’investissement en France sur longue période est proche de la moyenne voire légèrement supérieur aux autres pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). L’effort de la décennie 2005-2015 était exceptionnel et la forte baisse qui l’a suivi en 2010-2020 est à mettre en perspective.
Une grande partie du parc hospitalier a été constituée pendant le développement des années 1960-1970. Il n’existe pas en France, contrairement à certains pays, de véritable inventaire patrimonial permettant d’objectiver les équipements et leur état de vétusté, et de prioriser les opérations en conséquence.
Dans la plupart des pays l’entité responsable de l’égal accès aux soins est aussi celle qui détient l’autorité sur les moyens d’investissement. Cette entité peut être publique (les Länder allemands, les collectivités locales en Suède) ou privée (Californie, Pays-Bas). Les modèles de financement de l’investissement en découlent, privilégiant les subventions dans le premier cas, les excédents de revenus d’exploitation dans le second. La France se situe dans une position intermédiaire.
Alors que l’Etat est, via les Agences régionales de santé (ARS), responsable de l’égal accès aux soins, les établissements individuels de santé disposent de prérogatives importantes en matière de décision et de pilotage des investissements.
Lire aussi: Comprendre le financement de la santé
Les projets d’investissement majeurs ont un horizon temporel de 20 à 30 ans, alors que les stratégies nationale ou régionales de santé portent sur 5 à 10 ans. L’irréversibilité sur longue période des décisions d’investissement plaide pour des outils de planification faisant le lien avec les services à rendre à la population (taux d’équipement, taux d’occupation…).
Un cinquième document, rédigé par la chaire Hospinnomics pour le Secrétariat général du Hcaam, présente les enseignements de la recherche économique et empirique pour la régulation de l’investissement dans le secteur de la santé. Le nombre de travaux scientifiques dans ce domaine est limité, ce qui peut être dû à la difficulté de transférer certains des concepts de la théorie économique standard au secteur de la santé, notamment du fait de ses caractéristiques de quasi-marché (comme la solvabilisation de la demande par la collectivité et la forte interdépendance de l’offre et de la demande).
Les enjeux des réformes du système de Santé
Évolution du Financement des Établissements de Santé
Les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH) étaient dotés depuis 1983 d’une enveloppe de fonctionnement annuelle et limitative - appelée dotation globale (DG). Celle-ci était calculée en fonction du nombre de journées et reconduite, chaque année, sur la base de l’exercice précédent, modulée d’un taux directeur de croissance des dépenses hospitalières.
Les établissements de santé privés à but lucratif, quant à eux, facturaient directement à l’assurance maladie des forfaits de prestations (rémunération de la structure) et des actes (rémunérations des professionnels de santé libéraux), sur la base de tarifs historiques, variables géographiquement et négociés avec les agences régionales de l’hospitalisation (ARH).
Lire aussi: Participez au Projet Odyssée
Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) permet de classer le séjour de chaque patient au sein d’un « groupe homogène de malades » (GHM) auquel est associé un (ou parfois plusieurs) « groupe(s) homogène(s) de séjour » (GHS).
Toutefois, le mécanisme de montée en charge de la réforme a été conçu de façon différente pour le secteur privé (ex OQN) et le secteur public (ex DG). Ainsi, il a été décidé de maintenir une part de dotation annuelle résiduelle, complétée par la valorisation des données d’activités produites par le PMSI. Afin d’ajuster au mieux le dispositif aux besoins et aux attentes des établissements, le mécanisme de montée en charge de la T2A dans le secteur ex-DG est aligné sur celui du secteur privé depuis le 1er janvier 2008.
Concrètement, l’établissement devait disposer au 1er janvier 2008 du même montant de recettes que celui dont il aurait disposé dans le dispositif auparavant en vigueur (c’est-à-dire un montant de recettes composé d’une part issue de l’application des tarifs et d’une DAC).
Le dispositif de convergence intra-sectorielle, inscrit dès la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2004, se poursuit. Cette convergence intra-sectorielle assure l’équité dans le financement des établissements de santé : une pathologie = un tarif unique.
Ces listes font l’objet de mises à jour régulières, par arrêté du ministre en charge de la santé et sur recommandations du conseil de l’hospitalisation. Elle suppose par ailleurs la détermination de la séquence de soins la plus appropriée (séjour, semaine, journée ou modèle mixte).
L’extension du modèle T2A au champ de la psychiatrie est en cours d’étude. Cependant, cette discipline présente beaucoup de spécificités notamment en termes d’atomisation des structures, d’organisation territoriale, de poids des soins ambulatoires, de juxtaposition et de chevauchement des modes de prise en charge. Un effort tout particulier a été porté en 2007 sur la montée en charge du nouveau recueil d’activité, le résumé d’information médicale en psychiatrie (RIM-P).
Enjeux et Défis Actuels
Le système de soins doit trouver des marges financières pour la prise en charge des nouvelles thérapeutiques qui sont souvent très onéreuses. De même, s’agissant de l’Étanercept, si 50 % des nouveaux patients naïfs étaient traités par un médicament biosimilaire, 6,7 millions d’euros d’économies pourraient être générées sur une année et si le taux de pénétration du médicament biosimilaire était de 30 % sur l’ensemble des patients (naïfs et switch), l’économie générée pourrait être de 35 millions d’euros sur 2 ans.
| Indicateur | Valeur (2023) |
|---|---|
| Dépenses de santé (en % du PIB) | Environ 10% |
| Responsable de l'égal accès aux soins | État (via ARS) |
balises: #Financ