Forfait Franchise Médicale : Définition et Fonctionnement

Introduite en 2008 par l’article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, la franchise médicale est une somme restant à la charge des assurés pour certaines prestations comme l’achat de médicaments ou le transport sanitaire. Elle vise à participer au financement du système de santé tout en encourageant les patients à être responsables dans leur consommation de soins.

Qui est concerné par la franchise médicale ?

La franchise médicale s’applique sur les frais médicaux pour les personnes majeures et concerne la plupart des actes médicaux, les transports sanitaires et les médicaments.

Prestations concernées

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

• Médicaments
• Actes paramédicaux
• Transports sanitaires

À noter que la franchise ne concerne pas les médicaments prescrits ou les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation. Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Montant de la franchise médicale

Le montant de la franchise médicale dépend du type d'acte effectué. Elle s’élève à :

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• 1 € par unité de conditionnement pour les médicaments
• 1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour
• 4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour (aller-retour)

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

Personnes exonérées

La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans
• Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
• Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
• Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
• Mineures pour la contraception notamment d'urgence
• Victimes du terrorisme
• Invalides de guerre

Paiement de la franchise médicale

Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

L’Assurance maladie retient automatiquement la franchise médicale, elle ne peut donc pas la rembourser.

Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.

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Pour les assurés sans tiers payant, le montant de la franchise médicale est directement déduit des remboursements effectués par l'Assurance maladie. Pour les assurés avec tiers payant, le montant de la franchise est déduit lors d'un prochain remboursement. Dans le cas où l'assuré ne perçoit aucun autre remboursement, le montant des franchises médicales est à régler directement auprès de l'Assurance maladie, après réception d'un courrier explicatif.

Exemples et Plafonds

Prenons un exemple : Généralement, lorsque vous consultez un médecin, vous devez régler la consultation.

Dans le cadre d'une hospitalisation, la franchise forfaitaire se transforme en forfait hospitalier.

En parallèle, afin de limiter les dépenses des patients, la Sécurité sociale a mis en place un protocole de plafonds des montants exigibles. Et pour mieux protéger les patients, un plafond annuel a aussi été mis en place.

Un plafond s’applique pour la franchise médicale. Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.

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Bon à savoir : la participation forfaitaire de 1 euro dispose elle aussi d'un plafond de 50 euros, cumulable avec celui de la franchise médicale.

Franchise médicale et participation forfaitaire

Bon à savoir : la franchise médicale est différente de la participation forfaitaire à 2 euros.

Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français.

Certains frais médicaux ne peuvent être remboursées dans leur intégralité ni par votre centre de sécurité sociale ni par votre complémentaire santé. La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français. À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.

La participation forfaitaire est de 2 €. Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une année civile est de 25.

Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.

Ticket Modérateur

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).

Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.

Lorsque l'Assurance maladie ne rembourse pas la totalité d'une prestation ou d'un traitement, la franchise médicale est cumulable avec le ticket modérateur.

Tableau récapitulatif des montants et plafonds

Il est essentiel de comprendre ces mécanismes pour mieux gérer vos dépenses de santé et choisir une complémentaire santé adaptée à vos besoins.

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