Franchise Groupe Mutuel : Comprendre le Fonctionnement de l'Assurance Maladie en Suisse
En Suisse, l'assurance maladie de base offre une couverture pour divers frais, incluant la maternité, les consultations médicales, les médicaments prescrits, les traitements hospitaliers, les vaccins et les soins à domicile. En optant pour la LAMal, que vous soyez frontalier ou résident, une cotisation mensuelle, appelée prime d'assurance maladie, est obligatoire. Le montant de cette prime varie selon l'assureur, le canton, l'âge de l'assuré et la franchise, et doit être versé pour chaque membre du foyer.
Qu'est-ce que la Franchise LAMal ?
La franchise LAMal correspond au montant annuel que l'assuré doit payer à sa caisse maladie avant de pouvoir bénéficier d'un remboursement. Par exemple, si vous choisissez une franchise à 300 CHF, vous devrez atteindre et payer ces 300 CHF de frais médicaux avant que votre assurance ne prenne en charge le reste de vos dépenses de santé annuelles.
Le montant de la franchise dépend de plusieurs facteurs. Si vous résidez dans le pays, vous pourrez choisir une franchise LAMal comprise entre 300 CHF et 2 500 CHF par an. Les enfants de moins de 18 ans bénéficient d'une franchise située entre 0 et 600 CHF par an.
La Quote-Part : Une Participation aux Coûts
Une fois votre prime d'assurance maladie et votre franchise annuelle réglées, il reste un montant à prendre en charge : la quote-part. La quote-part représente le pourcentage de participation aux coûts des dépenses médicales une fois le montant de la franchise écoulé. Elle s'élève à 10 %.
Contrairement à la franchise LAMal, vous ne pouvez pas choisir votre quote-part, le montant de 10% est fixe. Notez, toutefois, que la quote-part est limitée à 350 CHF par an pour les enfants et à 700 CHF par an pour les adultes. La quote-part maximale des enfants diffère donc de celle des adultes.
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Accidents et Médicaments : Particularités
En ce qui concerne les accidents, les salariés sont automatiquement assurés contre les accidents par le biais de l'assurance de leur employeur dès lors qu'ils travaillent au minimum 8h par semaine pour celui-ci.
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Enfin, il existe également quelques exceptions quant aux médicaments. Si la quote-part est de 10% pour les médicaments génériques, elle peut monter à 40% pour les médicaments originaux. Il n’est pas possible de remplacer le médicament original contre un générique par contre-indication médicale.
Complémentaire Santé pour les Frontaliers
En plus de souscrire une assurance santé frontalier en Suisse, vous avez la possibilité, en tant que travailleur frontalier, de compléter votre couverture santé en optant pour une mutuelle adaptée. Certains frais médicaux ne peuvent être remboursés dans leur intégralité ni par votre centre de sécurité sociale ni par votre complémentaire santé.
Participation Forfaitaire et Franchise Médicale en France
La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français. À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne.
Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant. Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations qu’il s’agisse des remboursements de soins (quel que soit l’acte remboursé : consultation chez le médecin ou autre professionnel de santé, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès). Vous n’avez aucune démarche à effectuer les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre organisme d’assurance maladie MGEN.
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Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français. Un plafond s’applique pour la franchise médicale.
Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 4 € (au lieu de 2 €) pour les actes paramédicaux et 8 € (au lieu de 4 €) pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé.
Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle.
Franchise Médicale : Objectifs et Modalités
Mise en place en 2008 via l'article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, la franchise médicale est un dispositif visant à limiter les dépenses de l'État en matière de santé. Elle s’applique sur les frais médicaux pour les personnes majeures et concerne la plupart des actes médicaux, les transports sanitaires et les médicaments.
Prenons un exemple. Dans le cadre d'une hospitalisation, la franchise forfaitaire se transforme en forfait hospitalier. Lorsque l'Assurance maladie ne rembourse pas la totalité d'une prestation ou d'un traitement, la franchise médicale est cumulable avec le ticket modérateur.
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Bon à savoir : la franchise médicale est différente de la participation forfaitaire à 1 euro. L'objectif premier de la franchise médicale est de responsabiliser les assurés et de les dissuader de surconsommer des soins et médicaments.
En parallèle, certains actes médicaux permettent une prise en charge et un remboursement total de la part de l'Assurance maladie, sans application d'une franchise. Le montant de la franchise médicale dépend du type d'acte effectué. Pour certains actes lourds dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, un prélèvement forfaitaire de franchise de 24 euros est effectué.
Afin de limiter les dépenses des patients, la Sécurité sociale a mis en place un protocole de plafonds des montants exigibles. Et pour mieux protéger les patients, un plafond annuel a aussi été mis en place. Bon à savoir : la participation forfaitaire de 1 euro dispose elle aussi d'un plafond de 50 euros, cumulable avec celui de la franchise médicale.
Pour les assurés sans tiers payant, le montant de la franchise médicale est directement déduit des remboursements effectués par l'Assurance maladie. Pour les assurés avec tiers payant, le montant de la franchise est déduit lors d'un prochain remboursement.
Dans le cas où l'assuré ne perçoit aucun autre remboursement, le montant des franchises médicales est à régler directement auprès de l'Assurance maladie, après réception d'un courrier explicatif. Si votre contrat santé est non responsable, votre mutuelle prend en charge la franchise médicale. Vous n'aurez rien à régler, ni aucune démarche à effectuer.
Vérifié le 15 mai 2024 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Complémentaire Santé d'Entreprise
En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie). C'est l'employeur qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.
La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge un minimum de garanties. L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé. La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.
En plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.). Seules les entreprises sont concernées. Le particulier qui emploie un salarié à domicile n'est pas concerné.
L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise. Toutefois, vous pouvez être dispensé d'y adhérer dans certaines situations. Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.
À savoir Si vous et votre époux ou partenaire de Pacs disposez tous les 2 d'une mutuelle obligatoire, il est parfois possible de résilier l'une d'entre elle. Il est recommandé de se mettre directement en relation avec sa mutuelle.
Panier de Soins Minimal
La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :
- Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance maladie. Cependant, des exceptions peuvent exister.
- Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation
- Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
- Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe.
Garanties d'un Contrat Dit Responsable
La complémentaire santé peut être un contrat dit responsable dans votre entreprise.
Tableau - Principales prestations d'un contrat responsable
| Prestations | Prise en charge |
|---|---|
| Soins courants (consultations et médicaments à SMR majeur remboursés à 65 %) | 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale |
| Forfait journalier | 100 % sans limitation de durée |
| Soins dentaires courants (consultations et soins tels qu’un détartrage ou encore un traitement de caries) | 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale |
| Optique | 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Pour les frais optiques qui sont au-delà du tarif conventionnel, la complémentaire santé peut offrir en option, de façon cumulative, une prise en charge limitée de la manière suivante :Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) Monture à hauteur de 100 € maximumLimites minimales et maximales selon la complexité de l’équipement (exemple : pour un verre simple, prise en charge entre 50 € et 420 €) |
Le contrat doit être solidaire : l'assuré ne peut pas être soumis à un questionnaire de santé ou être tarifé en fonction de son état de santé.
Ce que ne prend pas en charge le contrat dit « responsable »
- La participation forfaitaire de 2 € pour chaque acte de consultation réalisé par un médecin de ville, dans un établissement ou centre hospitalier, dans la limite de 50 € par an et par personne
- Les franchises médicales laissées à la charge de l’assuré pour les médicaments et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.
- La majoration de la participation de l’assuré pour non désignation d’un médecin traitant ou consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant (« hors parcours de soins »)
- Les dépassements d’honoraires lorsque l’assuré consulte un spécialiste auquel la loi ne permet pas d’accéder directement sans passer par un médecin traitant.
À savoir Depuis le 1er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).
Prestations supplémentaires
La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
- Tiers-payant
- Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)
- Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)
Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur. Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations. Sa participation doit être au moins égale à 50 % de la cotisation.
À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions.
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