Franchise Médicale et Accidents de Travail: Définition et Implications
La franchise médicale est un dispositif mis en place en 2008 via l'article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale, visant à limiter les dépenses de l'État en matière de santé. Elle s’applique sur les frais médicaux pour les personnes majeures et concerne la plupart des actes médicaux, les transports sanitaires et les médicaments.
Fonctionnement de la Franchise Médicale
Lorsque l'Assurance maladie ne rembourse pas la totalité d'une prestation ou d'un traitement, la franchise médicale est cumulable avec le ticket modérateur. Pour les assurés sans tiers payant, le montant de la franchise médicale est directement déduit des remboursements effectués par l'Assurance maladie. Pour les assurés avec tiers payant, le montant de la franchise est déduit lors d'un prochain remboursement.
Dans le cas où l'assuré ne perçoit aucun autre remboursement, le montant des franchises médicales est à régler directement auprès de l'Assurance maladie, après réception d'un courrier explicatif. L'objectif premier de la franchise médicale est de responsabiliser les assurés et de les dissuader de surconsommer des soins et médicaments.
En parallèle, certains actes médicaux permettent une prise en charge et un remboursement total de la part de l'Assurance maladie, sans application d'une franchise.
Montants de la Franchise Médicale
Le montant de la franchise médicale dépend du type d'acte effectué. Pour certains actes lourds dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, un prélèvement forfaitaire de franchise de 24 euros est effectué. En parallèle, afin de limiter les dépenses des patients, la Sécurité sociale a mis en place un protocole de plafonds des montants exigibles. Et pour mieux protéger les patients, un plafond annuel a aussi été mis en place.
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Pour mieux comprendre, voici un tableau récapitulatif des montants et plafonds :
| Type de Frais | Montant de la Franchise | Plafond Journalier | Plafond Annuel |
|---|---|---|---|
| Médicaments | 1 € par boîte | N/A | 50 € |
| Actes paramédicaux | 1 € par acte | 4 € | 50 € |
| Transports sanitaires | 4 € par transport | 8 € | 50 € |
| Actes lourds (≥ 120 €) | Forfait de 24 € | ||
Bon à savoir : la participation forfaitaire de 1 euro dispose elle aussi d'un plafond de 50 euros, cumulable avec celui de la franchise médicale.
Exonérations de la Franchise Médicale
La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :
- Enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
- Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
- Mineures pour la contraception notamment d'urgence
- Victimes du terrorisme
- Invalides de guerre
[Tuto] Tout savoir sur les franchises médicales
Accident de Travail et Indemnisation
Vous avez été victime d’un accident du travail en entreprise et vous recherchez comment faire reconnaître votre accident ? Qu’est-ce qu’un accident de travail ? Comment le déclarer ? À quelle indemnisation aurez-vous droit ?
Au-delà de la définition d’un accident de travail à savoir : « Est considéré comme accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs. Le trajet débute en quittant son domicile. Ainsi, l’accident de trajet est assimilé à un accident du travail. Il permet d’obtenir les mêmes droits qu’un accident de travail.
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C’est ce qui le distingue de la maladie considérée comme étant à évolution lente et dont le point de départ est flou. Certaines de ces affections peuvent toutefois être indemnisées au titre de la législation des maladies professionnelles. Pour faire reconnaître un accident comme étant un accident de travail, vous devez le déclarer auprès de votre organisme de sécurité sociale.
Déclaration d'un Accident de Travail
La déclaration d’un accident de travail s’effectue en plusieurs étapes. Lorsqu’un accident de travail ou de trajet survient, la victime doit consulter un médecin dans les plus brefs délais. Ce dernier remettra un certificat médical initial d’arrêt de travail à la victime. La CPAM dispose de 30 jours pour se prononcer, à compter de la réception de la déclaration et du CMI (Certificat Médical Initial). Une enquête complémentaire effectuée par la CPAM pour statuer sur le caractère de l’accident peut être demandée.
Attention, si la déclaration d’accident du travail n’est pas effectuée dans les 48 h par votre employeur, sachez que vous avez la possibilité de la faire directement auprès de l’organisme de sécurité sociale dans un délai maximum de 2 ans. À ce stade, il est important de préciser qu’il vous incombe de démontrer le fait accidentel ainsi que la conséquence des lésions ou séquelles avec l’accident du travail.
N.B. L’ouverture des droits : Il n’existe aucune condition ni de salariat ni de durée d’immatriculation pour pouvoir percevoir des indemnités journalières accident du travail. La durée des indemnités : Aucune limitation dans le paiement des indemnités journalières accident du travail. Elles sont servies à compter du premier jour d’arrêt de travail (pas de délai de carence).
Attention, il faut savoir qu’il existe une limite qui est égale au salaire journalier net et elle est plafonnée à 205,84 € par jour en 2020 jusqu’au 28éme jour et de 274,46€ par jour au-delà du 29éme jour. La consolidation permet de fixer le taux d’incapacité permanente qui est fixé par le médecin conseil en tenant compte d’un barème spécifique et indicatif.
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Indemnisation en Cas d'Incapacité Permanente
Si à la suite d’un accident du travail ou en raison d’une maladie professionnelle, vous restez atteint d’une incapacité permanente partielle ou totale, vous avez droit à une indemnisation sous forme de capital ou de rente. La prestation vous est versée sous la forme d’un forfait dont le montant varie en fonction du degré de dépendance. En cas de conversion en rente réversible, le montant de votre rente est diminué. La demande d’évaluation de conversion se fait par simple courrier. Les rentes d’ayants droit sont versées trimestriellement.
Autres Aspects Importants
- Frais funéraires: Les frais funéraires sont payés par la CPAM, dans la limite des frais exposés, sans excéder un maximum fixé par arrêté.
- Capital-décès: Le capital-décès est attribué par priorité aux personnes qui étaient à la charge effective de l’assuré du jour du décès. Le capital-décès est égal à 90 fois le gain journalier de base de l’assuré décédé avec un minimum et un maximum du plafond annuel de sécurité sociale.
- Conjoint séparé ou divorcé: Nécessité d’une pension alimentaire. Il sera perçu au maximum 15 ou 20 % (si la victime n’était pas remariée).
- Visite médicale: Durant votre arrêt de travail ou à l’issue de celui-ci, vous avez ou l’employeur a la possibilité de solliciter une visite auprès du médecin du travail.
- Faute inexcusable: La victime a la possibilité que soit reconnu le principe de la faute inexcusable, lorsque l’employeur ou une personne substituée dans la direction (chef de service, contremaître) a commis une faute d’une exceptionnelle gravité à l’origine de l’accident.
- Recours: Toutes décisions de refus d’un organisme de sécurité sociale comportent des voies et délais de recours. Pour le refus médical, vous devrez mettre en œuvre l’expertise médicale. Enfin, soyez très vigilants sur l’engagement d’une telle procédure, car elles sont longues et surtout durant celle-ci vous ne pouvez pas percevoir une quelconque indemnité journalière.
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